01 網織紅細胞技數中如何進行質量控制(影響網織紅細胞技術的因素有哪些？)

血細胞計數板計數的誤差主要來自哪些方面?應如何盡量減少誤差,力求準確?

血細胞計數的誤差分別來源于技術誤差和固有誤差。其中由于操作人員采血不順利，器材處理、使用不當，稀釋不準確，細胞識別錯誤等因素所造成的誤差屬技術誤差；而由于儀器（計數板、蓋片、吸管等）不夠準確與精密帶來的誤差稱儀器誤差，由于細胞分布不均勻等因素帶來的細胞計數誤差屬于分布誤差或計數域誤差（filed error）。儀器誤差和分布誤差統稱為固有誤差或系統誤差。技術誤差和儀器誤差可通過規范操作、提高熟練程度和校正儀器而避免或糾正，但細胞分布誤差卻難于徹底消除。因此，搞好紅細胞計數的質量控制一般需采用以下措施。

1．避免技術誤差，糾正儀器誤差

（1）所用器材均應清潔干燥，計數板、血蓋片、微量吸管及刻度吸管的規格應符合要求或經過校正。①計數板的鑒定：要求計數室的臺面光滑、透明，劃線清晰，計數室劃線面積準確。必要時采用嚴格校正的目鏡測微計測量計數室的邊長與底面積，用微米千分尺測量計數室的深度。美國國家標準局（NBS）規定每個大方格邊長的誤差應小于1%，即1±0.01mm，深度誤差應小于2%，即0.1±0.002mm。若超過上述標準，應棄之不用。②血蓋片應具有一定的重量，平整、光滑、無裂痕，厚薄均勻一致，可使用卡尺多點測量（至少在9個點），不均勻度在0.002mm之內。必要時采用平面平行儀進行測量與評價，要求呈現密集平行的直線干涉條紋。最簡單的評價方法是將潔凈的蓋片緊貼于干燥的平面玻璃上，若能吸附一定的時間不脫落，落下時呈弧線形旋轉，表示蓋片平整、厚薄均勻。同時，合格的蓋片放置在計數室表面后，與支持柱緊密接觸的部位可見到彩虹。精選出的蓋片與其他蓋片緊密重合后，在掠射光線下觀察，如見到完整平行的彩虹條紋表示另一枚蓋片質量也符合要求。③目前臨床實驗室多采用一次性微量采血管采集毛細血管血，除注意定點購買使用信譽較好廠家的產品外，還應對每一批量的采血管進行抽樣檢查，可通過水銀稱重法或有色溶液比色法進行校正，誤差不應超過±1%。

（2）紅細胞稀釋液應等滲、新鮮、無雜質微粒。

（3）嚴格操作，從消毒、采血、稀釋、充池到計數都應規范，尤其應注意的是血樣稀釋及充池時既要作到充分混勻，又要防止劇烈震蕩為破壞紅細胞。必須一次性充滿計數室，防止產生氣泡，充入細胞懸液的量以不超過計數室臺面與血蓋片之間的矩形邊緣為宜。

（4）報告法定計量單位。

2．縮小計數域誤差或分布誤差 由于血細胞在充入計數室后呈隨機分布或稱Poisson分布（ ），而我們所能計數的細胞分布范圍是有限的，由此造成的計數誤差稱為計數域誤差或分布誤差。縮小這種誤差的有效方法就是盡量擴大細胞計數范圍和計數數目，一般先進行誤差估計，然后決定所需計數的數目和計數范圍，只要能將誤差控制在允許范圍內即可。Berkson指出，當使用同一支吸管、同一面計數室，計數0.2mm2面積的細胞數，有望將 CV控制在可接受的7%以內。對于紅細胞計數而言，由于紅細胞數量較多，在計數室中顯得比較“擁擠”，根據Poisson公式（ ）推斷， 。欲將誤差控制在變異百分數5%以內，至少需要在計數室中計數400個紅細胞，因此要求計數五個中方格的紅細胞。事實上Berkson還通過實驗證明，紅細胞的計數域誤差為s=0.92 ，較理論誤差（Poisson分布誤差）要小。

3．排除異常標本的干擾 白細胞數量在正常范圍時，相對于紅細胞數量來講，其影響可忽略，但如白細胞過高（>100×109/L），則應對計數結果進行校正。方法是：①實際RBC=計得RBC-WBC。如當紅細胞換算后為3.5×1012/L、白細胞換算后為100×109/L時，病人實際紅細胞數應為3.4×1012/L。②在高倍鏡下計數時，避開有核細胞。有核細胞體積比正常紅細胞大，中央無凹陷，無草黃色折光，可隱約見到細胞核。此外，當病人急性嚴重貧血時網織紅細胞可提前大量釋放，也給紅細胞計數帶來一定的干擾，而且影響網織紅細胞絕對值計算結果。其校正方法有待探討。

影響網織紅細胞技術的因素有哪些？

是未完全成熟的紅細胞

外周血中數量的多少提示血細胞更新速度和數量的高低

主要受骨髓造血代償反應影響

營養不良性貧血也可能造成紅細胞分化成熟不完全，網織細胞計數增加

醫學檢驗學中的唯物辯證法

1、內因與外因的辯證統一關系

內因是事物發展變化的依據，外因是事物發展變化的條件，外因通過內因而起作用。任何疾病的發生都是有原因的，沒有原因的疾病是不存在的。疾病的原因同樣包括外因和內因兩個方面，外因通常指來自外界環境中的各種致病因素，如生物性、理化性和心理性因素等，外因在疾病的發生發展過程中發揮重要作用；內因即機體的內在因素，一般指機體對致病因素的易感性和防御功能等。只有在這兩種因素的共同作用下，機體才可能產生疾病。如外周血涂片鏡下觀察見到中性粒細胞大量增加并出現中毒性形態異常，需要綜合分析引起異常變化的各種內、外因素，其外因最常見于各種化膿性細菌感染，而其內因則是機體對各種致病菌的抵抗力降低。又如在進行抗酸染色、涂片鏡檢時，要給學生強調結核分枝桿菌是結核病的外因，但是在機體抵抗力、免疫力增強時，僅有結核桿菌的侵入，機體并不一定都患結核病，說明外因通過內因發揮作用。因此必須運用唯物辯證法的觀點，正確看待內、外因素之間的關系，既不能忽視外因的重要致病作用，也不能片面強調外因，而忽視內因在疾病發生發展過程中的決定性作用。正確認識內因與外因之間的辯證關系，具體問題具體分析，才能正確地預防和治療疾病。

2、局部與整體的辯證統一關系

唯物辯證法要求用局部和整體相互統一的辯證觀點來認識和反映客觀世界，避免認識上的局限性和片面性。外周血細胞和骨髓細胞的形態識別與分類是醫學檢驗形態學實驗的重要觀察內容，常用的瑞氏－吉姆薩染色法可使細胞膜、細胞漿及胞漿中顆粒、細胞核等主要結構染上特定的顏色，以便于顯微鏡下觀察和識別。因此欲辨別某種白細胞是外周血五種主要白細胞（包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞）中的哪一種，必須從上述細胞各主要結構的相關特點來綜合判斷，從整體上全面把握細胞的形態特征。但實際上許多學生在剛剛開始學習細胞形態的時候，往往只注意細胞中比較醒目的結構，如胞漿顏色和細胞大小等，而對諸如細胞核扭曲折疊、染色質疏密紋理等細微結構沒有仔細觀察，只見樹木，不見森林，由此得出的結論其可信度必然不高。再如應用改良牛鮑氏計數板在顯微鏡下進行紅、白細胞的手工計數，計數結果的誤差來源主要包括技術誤差和固有誤差兩個方面，技術誤差是由于操作不正規和技術不熟練造成的誤差，常見的技術誤差有采血部位不當、稀釋倍數不準確、血液凝固、混合不均勻、充液不當以及鏡下計數不準確等。技術誤差可通過規范操作、提高熟練程度加以糾正，這也是學生進行實驗操作學習的主要目的之一，但是許多學生在實際操作過程中卻不能從整體上把握實驗的影響因素和誤差來源，常常只對最后一個步驟“顯微鏡下計數”關注過多，而對影響更大的前期準備步驟（如采血、稀釋、充液等）沒有進行很好地強化練習，最終出現花費大量時間進行“計數”，結果卻相去甚遠的情況。因此有必要在逐條詳細講授課本內容的同時，強化學生對知識內容整體思路和脈絡的理解和掌握，使大家正確認識細胞整體與局部的辯證統一關系，牢固樹立整體與局部的觀念，逐步培養全面而嚴謹的科學思維。

3、一般與特殊的辯證統一關系

科學理論的形成是科學抽象的結果，其特點是排除個別的相異點尋求一般的共同點，在特殊的基礎上掌握普遍規律。形態辨別是醫學檢驗形態學實驗教學的一個重要環節和目的，為了識別各種細胞的正常和異常形態，教師

都要詳細介紹其特征和變化，并輔以圖片、標本和示教等形象直觀的方法手段，這一切都是建立在細胞形態的一般特征基礎之上，是一種典型的一般性示范。但是在不同疾病、同一疾病不同階段的細胞形態變化又各具特點，即所謂“特殊性”，如急性失血性貧血一般可見外周血中性粒細胞核左移和網織紅細胞增多，但是隨著貧血的發展階段和嚴重程度不同，中性粒細胞和網織紅細胞呈現出不同的形態特點，甚至出現許多幼稚階段細胞，如晚幼粒細胞、中幼粒細胞、Ⅰ型和Ⅱ型網織紅細胞。部分學生對經過篩選的典型細胞形態都能識別，但對實驗過程中隨機取樣的標本卻無法肯定地下結論，反映出學生靈活運用知識的能力不夠，對細胞形態一般性和特殊性之間的聯系認識不足，因此必須特別注意應用唯物辯證法的觀點看問題，從特殊中找一般，再用一般去指導對特殊的認識，這樣才能正確把握形態特征及其變化，準確識別和判斷細胞形態。

4、量變與質變的辯證統一關系

唯物辯證法認為，量變是一種漸進的、不顯著的變化，是事物在數量上的增減；質變是事物根本性的變化，是事物由一種質的形態向另一種質的形態的飛躍。量變是質變的準備，質變是量變的結果，區分量變和質變的根本標志，在于事物的變化是否超出度的界限。外周血顯微鏡下白細胞分類計數，須注意各種細胞的生理性和病理性變化，例如中性粒細胞的數量受到年齡、生理周期、運動及情緒等因素的影響，可出現暫時性或一過性的生理性增多，這種變化在一段時間內保持相對穩定。若中性粒細胞數量呈現漸進性增加的趨勢，并且超出一定的度（臨界值），往往提示機體發生“質變”，如感染、炎癥、組織損傷以及惡性腫瘤等。事實上臨床檢驗項目中許多實驗指標都要受到生理性因素的影響，因此必須加強患者的分析前質量控制（如避免劇烈運動和情緒激動、控制飲食和藥物、采集標本時的體位和采集時間等），同時要注重疾病相關實驗指標的連續性監測，僅僅一次隨機檢驗在多數情況下并不能提供足夠的或有效的信息，而動態觀察則可為臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察以及預后判斷提供重要依據。所以在醫學檢驗實驗教學中指導學生利用量變質變的辯證統一觀點來認識疾病的發展過程，做到心中有數，防患于未然。

5、形態辨識與實驗方法學的辯證統一關系

唯物辯證法認為世界觀和方法論是一致的，對世界看法如何，認識世界和改造世界的方法也會如何，即有什么樣的世界觀就有什么樣的方法論；反過來，人們在認識和改造世界的實踐中使用的方法不同，也體現了不同的世界觀。形態實驗學本身就是一種實驗科學，許多疾病形態的表現往往需要借助特定的手段和方法，如光鏡、電鏡、化學染色法、實驗動物以及其他先進的實驗技術來進行驗證。因此開設實驗課的重要目的之一就是讓學生親自動手，掌握實驗方法，學會熟練調試和使用儀器，熟悉操作程序和方法，不斷提高實踐能力。傳統的寄生蟲學實驗教學多以觀察寄生蟲玻片標本和瓶裝標本為主，長時間的顯微鏡下靜態觀察，使學生的學習興趣大打折扣，教學效果不佳。寄生蟲活體實驗可以很好地解決這一問題，實驗課上每位學生制備1～2張活蟲涂片或壓片鏡下觀察活蟲體（如阿米巴、陰道毛滴蟲、弓形蟲、旋毛蟲等）；制備厚血涂片，運用姬氏染色法制作瘧原蟲的玻片標本，然后鏡下觀察，學生不但觀察并掌握了瘧原蟲各期的形態，而且還通過自己動手操作掌握了制作厚血涂片和姬氏染色的方法。活體實驗大大提高了學生的學習興趣和效果，使學生處理實際問題能力、理論聯系實際的能力、動手能力、分析和解決問題的能力都得到了鍛煉和提高。了解形態觀察與實驗方法之間的辯證統一關系，在認識論和方法學的結合上下功夫，如此才能不斷提高科學思維和辯證思維水平，逐步達到知識傳授、能力培養、素質提高協調發展的教學目標。

總之，將馬克思主義哲學觀應用于醫學檢驗形態學實驗教學中，因勢利導地把專業知識和哲學科學觀念相互滲透、有機結合起來，不僅激發了學生對實驗

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