01 骨髓增生異常綜合征的網織紅細胞(下列哪種疾病骨髓以中、晚幼紅細胞增生為主且網織紅細胞增高)

哪種情況骨髓紅系增生情況與網織紅細胞計數不一致

【答案】：D

精析與避錯：MDS的骨髓呈病態造血，紅系增生雖然明顯活躍，但因有骨髓內原位溶血，所以網織紅細胞減低，所以導致骨髓紅系增生情況與網織紅細胞計數不一致，而其他情況均無骨髓內原位溶血，故都是一致的。

骨髓增生異常綜合征的診斷

建議參照維也納標準（表2）。MDS診斷需要滿足兩個必要條件和一個確定標準。

表2 MDS的診斷標準 條件 一、必要條件 1 持續（≥6月）一系或多系血細胞減少：紅細胞（Hb<110g/L）；中性粒細胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L）

2 排除其他可以導致血細胞減少和病態造血的造血及非造血系統疾患 二、確定標準 1 病態造血：骨髓涂片紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系至少達10%；

2環狀鐵粒幼細胞占有核紅細胞比例≥15%

3 原始細胞：骨髓涂片中達5～19%

4 染色體異常（參考表6） 三、輔助標準 （用于符合必要標準，未達確定標準，臨床呈典型MDS表現者）

1 流式細胞術顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系或/和髓系存在單克隆細胞群

2 單克隆細胞群存在明確的分子學標志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）

3 骨髓或/和循環中祖細胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少 當患者未達到確定標準，如：不典型的染色體異常，病態造血<10%，原始細胞比例4%等，而臨床表現高度疑似MDS，如輸血依賴的大細胞性貧血，應進行MDS輔助診斷標準的檢測（見表2），符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測未能夠進行，或結果呈陰性，則對患者進行隨訪，或暫時歸為意義未明的特發性血細胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢查以明確診斷。

MDS的形態學異常

原始細胞標準：Ⅰ型為無嗜天青顆粒的原始細胞，Ⅱ型為含有嗜天青顆粒但未出現核旁高爾基區的原始細胞。出現核旁高爾基區者則為早幼粒細胞。

病理活檢是骨髓涂片的必要補充（表4）。要求在髂后上棘取骨髓組織長度不得少于1.5cm。所有懷疑為MDS的患者均應進行免疫組化（immunohistochemical, IHC）檢測（表5）。

細胞遺傳學檢測

對所有懷疑MDS的患者均應進行染色體核型檢測，需檢測20～25個骨髓細胞的中期分裂相（表6）。對疑似MDS者，染色體檢查失敗時，進行FISH檢測，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

對懷疑MDS疾病進展者，在隨訪中應檢測染色體核型，一般6～12月檢查一次。

基因表達譜和點突變檢測

在MDS中，基于CD34+細胞或CD133+細胞的基因表達譜（gene expression profiling, GEP）的檢測，能發現特異的，有預后意義的，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定相關性的基因標記。但是在高危MDS與繼發性AML，低危MDS與正常人間，這些GEP異常存在重疊。

對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷。

流式細胞技術在MDS中應用

目前尚未發現MDS患者特異性的抗原標志或標志組合，但流式細胞術在反應性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患者的鑒別診斷中有意義，見表7。 診斷MDS的主要問題是要確定骨髓增生異常是否由克隆性疾病或其它因素所導致。病態造血本身并不是克隆性疾病的確切證據。

（1）營養性因素，中毒或其它原因可以引起病態造血的改變，包括Vit B12和FA缺乏，人體必需元素的缺乏以及接觸重金屬，尤其是砷劑和其他一些常用的藥物、生物試劑等。

（2）先天性血液系統疾病，如先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）可引起紅系病態造血。微小病毒B19感染可以引起幼稚紅細胞減少，并伴有巨大巨幼樣的幼稚紅細胞。免疫抑制劑麥考酚酸酯也可以導致幼稚紅細胞減少。

（3）藥物因素，復方新諾明可以導致中性粒細胞核分葉減少，易與MDS中的病態造血相混淆。化療可引起顯著的髓系細胞病態造血。G-CSF會導致中性粒細胞形態學的改變，如胞質顆粒顯著增多，核分葉減少；外周血中可見原始細胞，但很少超過10%，骨髓中原始細胞比例一般正常，但是也可以升高。

了解臨床病史包括藥物和化學試劑的接觸史很重要，鑒別骨髓增生異常時，尤其是原始細胞不高的病例，要考慮非克隆性疾病。若診斷困難，可在幾個月后再行骨髓及細胞遺傳學檢查。

（4）其他血液疾病

再生障礙性貧血與MDS鑒別。RA的網織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態造血明顯，早期細胞比例不低或增加，染色體異常，而再生障礙性貧血一般無上述異常。

PNH也可出現全血細胞減少和病態造血，但PNH檢測可發現CD55+、CD59+細胞減少，Flaer可發現粒細胞和單核細胞的GPI錨連蛋白缺失，Ham試驗陽性及血管內溶血的改變。

自身抗體導致的全血細胞減少，也能見到病態造血，Coombs試驗陽性和流式細胞術能檢測到造血細胞相關自身抗體，而且應用糖皮質激素、免疫抑制劑常于短期內出現較好的治療反應。

(5)甲狀腺疾病也可出現全血細胞減少和病態造血，但甲狀腺功能檢查異常。

（6）實體腫瘤也可出現全血細胞減少和病態造血，可行相關檢查排除。

血液病內科主治醫師練習題及答案(7)

血液病內科主治醫師練習題及答案(7)

1.缺鐵性貧血的預后取決于

A.鐵劑應用時間的長短

B.影響鐵劑吸收因素的有無

C.鐵劑應用途徑

D.原發病是否能夠治療徹底

E.鐵劑用量大小

正確答案：D

答案解析：

積極治療原發病時缺鐵性貧血治療的關鍵，影響其預后。

知識點1：缺鐵性貧血

知識點2：預后

2.不符合特發性血小板減少性紫癜實驗室檢查的是

A.PAC3陽性

B.產板型巨核細胞增多

C.PAIg陽性

D.血小板計數減少

E.骨髓巨核細胞數量增多

正確答案：B

答案解析：

血小板減少性紫癜患者PAIg陽性，血小板破壞過多，產板型巨核細胞減少，血小板計數減少。

知識點1：紫癜性疾病-特發性血小板減少性紫癜

知識點2：實驗室檢查

3.女性，26歲，慢粒病史2年，近1周高熱脾大平臍，血紅蛋白46g/L.白細胞30×109/L，分類原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板40×109/L，診斷為慢粒白血病

A.急性變

B.加速期

C.合并感染

D.合并類白血病反應

E.慢性期

正確答案：A

答案解析：

骨髓原粒+早幼粒>50%，除Ph′染色體外，可見其他染色體異常，骨髓中原始細胞>20%。

知識點1：慢性粒細胞性白血病

知識點2：診斷

4.女，22歲。頸淋巴結腫大3周，活檢示淋巴結結構破壞，可見R-S細胞。可診斷為

A.傳染性單核細胞增多癥

B.淋巴結反應性增生

C.霍奇金淋巴瘤

D.非霍奇金淋巴瘤

E.淋巴結結核

正確答案：C

答案解析：

霍奇金淋巴瘤女性發病率高于男性，里—斯細胞是病理學上典型的細胞改變。

知識點1：淋巴瘤

知識點2：診斷

5.男性，52歲，有風濕病史，因貧血、脾大入院。實驗室檢查：紅細胞半衰期為15天，Coombs試驗陽性，最可能的診斷是

A.珠蛋白生成障礙性貧血

B.自身免疫性溶血性貧血

C.遺傳性球形紅細胞增多癥

D.遺傳性橢圓形紅細胞增多癥

E.丙酮酸激酶缺乏癥

正確答案：B

答案解析：

Coombs試驗陽性是診斷自身免疫性溶血性貧血的經典實驗室檢查。

知識點1：溶血性貧血-自身免疫性溶血性貧血-溫抗體型AIHA

知識點2：診斷

6.男性，52歲，半年來逐漸貧血;不發熱，無出血癥狀，尿呈濃茶色，多為凌晨出現，鞏膜輕度黃染，肝脾不腫大，HGB78g/L，WBC4.6×109/L，PLT90×109/L，網織紅細胞5%，為確診首選的檢查是

A.尿含鐵血黃素

B.酸化血清溶血試驗

C.抗人球蛋白試驗

D.骨髓穿刺

E.血清鐵測定

正確答案：B

答案解析：

此病例有貧血黃疸，尿呈濃茶色，網織紅細胞計數升高，考慮溶血性貧血。而Ham試驗即酸化血清溶血試驗，被國外作為PNH的唯一確診試驗。

知識點1：巨幼紅細胞貧血

知識點2：特殊檢查

7.女性，58歲，發現白細胞升高1年，左腹包塊1個月。查體：脾大，甲乙線4cm，甲丙線3cm，丁戊線一4cm。血常規：WBC202.67×109/L，HGB120g/L，PLT198×109/L，中性粒細胞百分比90%，淋巴細胞百分比4.1%。NAP陰性反應，骨髓增生明顯活躍，原始細胞8%，BCR-ABL融合基因陽性。考慮診斷

A.慢性粒細胞白血病

B.慢性淋巴細胞白血病

C.急性粒細胞白血病

D.急性淋巴細胞白血病

E.類白血病反應

正確答案：A

答案解析：

慢性粒細胞白血病特點：中年最多見，脾大最突出，白細胞顯著增高，骨髓增生明顯活躍，原始細胞<10%，NAP陰性反應，BCR-ABL融合基因陽性。

知識點1：白血病-慢性粒細胞白血病

知識點2：診斷

8.男性，56歲，間斷發熱、乏力1年。查體：左側頸部、雙側腹股溝可觸及數個黃豆大小的淋巴結，脾肋下3cm，肝未觸及。血常規：WBC40.0×109/1，淋巴細胞60%，HGB90g/L，PLT278×109/L。骨髓示淋巴細胞56%，以成熟淋巴細胞為主。則該患者疾病臨床分期應為

A.ⅡB期

B.ⅡC期

C.ⅢB期