02 上海華山醫院神經外科第一把刀(關于手臂神經)

等性質的損傷。

(二)損傷程度及范圍：嚴重外傷所致的神經完全斷裂，且常伴有皮膚、骨骼、肌腱或其它神經損傷，修復效果往往不理想。合并有主要動脈傷如尺神經傷合并尺動脈傷或正中神經傷合并橈動脈傷時，如僅修復神經不修復動脈，功能恢復的質量常會受到影響。

(三)損傷平面：損傷平面越高者，神經生長的距離及時間就越長，損傷以遠常發生嚴重肌萎縮、關節僵硬、皮膚潰瘍等問題，影響修復效果。低平面損傷距終未器官距離較近，恢復時間短，因此肌萎縮等問題的發生率及程度較低，功能恢復較滿意。

(四)神經缺損度：損傷越重，神經缺損就越大，如不能有效地克服，會直接影響神經吻合和恢復質量。

三、技術因素

應該說，技術因素，即術者的主觀因素，是影響神經功能恢復的最重要因素。在很多情況下神經恢復不佳，是由于術者的主觀努力不夠造成的。主要有以下幾個方面：

(一)修復時機：一般認為，神經斷裂后一個月內縫合效果最好。時間一長，神經退變嚴重，瘢痕增生較多，終末器官萎縮加重，均對神經再生不利。但實踐證明，時間因素并不是絕對的。傳統的觀點認為，周圍神經斷裂一年以上基本無功能恢復可能。實際上神經斷裂一年甚至更長時間以后縫合，仍有獲得較滿意恢復的可能。四醫大西京醫院報道58例晚期正中神經斷裂傷修復，獲保護性感覺以上恢復約80%左右，約一半病例運動功能可達M3以上。動物實驗也證實，完全退變、消失的運動終板仍可以再生。因此，神經損傷后應盡可能早地修復，對損傷時間較長的神經，也應持積極態度予以修復。

(二)神經游離范圍過大，影響神經的血供。游離時應多保留神經系膜及周圍部分健康組織，可減少對其血供的干擾。

(三)手術操作應按無創要求，若手法粗糙，可造成創傷大，瘢痕多，甚至誤傷正常分支。

(四)斷端神經瘤切除不徹底，再生軸突受瘢痕阻擋，不能全部通過吻合口。

(五)神經缺損的處理：吻合口張力是影響神經功能恢復至關重要的原因。若有缺損，均應設法克服，以達到無張力下吻合。克服神經缺損的方法較多，如游離神經、輕柔牽拉、屈曲關節，或通過神經移位，縮短骨質（合并上肢骨折時）等。有時為克服缺損，第一次手術時暫不切除神經瘤，縫合后經關節屈伸牽拉使神經延長，3個月后再次手術切除神經瘤重新吻合神經。對少數缺損過大，經上述方法仍難以克服者，可采用神經移植，或神經帶血管蒂移植術。如用尺神經帶蒂移植修復正中神經。過長或過粗的游離神經移植，可發生移植段缺血性中心性壞死，影響神經再生。對此可采用帶血管的神經移植術。 (六)縫合方法與技術：大致可分外膜縫合與束膜縫合兩大類。無論采用哪種方法，均應做到吻合精細、準確，應在手術顯微鏡或放大鏡下進行。吻合技術不過關，是神經功能恢復不佳的常見原因。

(七)修復的神經沒有健康的軟組織襯墊，或缺乏良好的軟組織與皮膚復蓋，使神經周圍環境不佳，瘢痕多，血供應差，也是影響神經再生的重要原因。 (八)包扎與外固定的位置不當或過久，可造成或加重肢體關節僵硬及繼發畸形，即使再生軸突長入終末器官，肢體功能也難以恢復滿意。不做外固定，或固不定牢、時間過短，可使神經吻合口受到牽張甚至撕裂，影響吻合口愈合及神經再生。

(九)功能鍛煉：術前不進行功能鍛煉，可發生關節僵直或硬、畸形、肌萎縮等，對功能恢復不利；術后功能鍛煉不夠，同樣可發生上述問題，加上術后需外固定一段時間，可能會加重肌萎縮、關節僵硬及畸形，嚴重影響肢體功能恢復。因此，神經損傷除手術治療外，有必要接受系統的康復治療，以促進功能恢復。

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華山醫院的神經科在全國都一流的。！

華山醫院神經外科建科于1953年，并被評為博士點、WHO神經科學研究與培訓中心（1988）、由國家教委批準為國家級重點學科（1989）、上海市領先學科（1995）。1999年成立華山神外（集團）醫院，充分發揮技術優勢，開創專科發展的嶄新道路。

華山醫院神經外科現有正教授11名，其中博士生導師8名；副教授12名，主治醫師22名。每年招收博士生5名，碩士生5—6名，進修生20多名。每年承擔全國各地神經外科疑難病例的手術治療，年手術量2500余臺，治療范圍涉及神經外科各個領域。擁有世界先進水平的神經導航系統、激光刀、伽馬刀、細胞刀、超聲刀、腦內窺鏡、快速磨 鉆、手術顯微鏡，并擁有激光腦血流儀、TCD、顱內壓監護儀等。

科室擁有顱底外科、腦血流、顯微外科、分子神經外科、針刺麻醉實驗室。醫、 教、研工作始終處于國內領先地位，共先后獲國家級科技進步獎5項，部委級獎11項，市級獎20項。

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