02 上海胸科醫院心外科手術成功率多少(提問：氣管狹窄，麻醉如何插管)

有軟堅散結的肺經要藥。加之其他藥物的止咳、潤肺、止血、清熱等功能，每每取得較為明顯的臨床效果。

（四）針炙療法

1.針刺 主穴取風門、肺俞、心俞、天泉、膏肓、中府、尺澤、腹中以及痛癌壓痛點。配穴取列缺、內關、足三里。耳穴取上肺、下肺、心、大腸、腎上腺、內分泌、鼻、咽部、胸等。補瀉兼施，每日1次，每次留針20～30分鐘。適用于各期肺癌者。針刺治療時可配合湯藥同時治療。

2.針刺和穴位注射 針刺百會、內關、胸區、風門、肺俞、定喘及豐隆突，并以20%～50%紫河車注射液14～16ml，分別注入足三里及大椎穴。每日或隔日1次，連續治療15天為一療程，休息3～5天，再開始下一療程。適用于肺癌等晚期惡性腫瘤疼痛者。

（五）外敷藥物

1.癌痛散 山柰、乳香、沒藥、姜黃、桅子、白芷、黃芩各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15g，蓖麻仁20g。上藥共為細末，用雞蛋清調勻外敷乳根穴，6小時換藥一次。適用于肺癌疼痛者。

2.蟾酥消腫膏 由蟾酥、細辛、生川烏、七葉一枝花、紅花、洋片等20余種味中藥組成，用橡膠氧化鋅為基質加工成中藥橡皮膏。使用前先將皮膚洗凈擦干，再將膏藥敷在疼痛處，每隔24小時換藥一次。適用于肺癌疼痛者。

3.消積止痛膏 取樟腦、阿魏、丁香、山柰、蚤休、藤黃等量，分研為末，密封備用。用時將上藥按前后順序分別撒在膠布上，敷貼于患者肺癌痛之部位，隨即用60℃左右的熱毛巾在藥膏上敷30分鐘。每天熱敷3次，5～7天換藥一次。

（六）飲食療法

1.手術后飲食 手術后肺氣大傷，宜以補氣養血為主。選用杏仁露、山藥粉、鮮白菜、白蘿卜、冬瓜皮、冬瓜子、山梨、蓮藕等食品。

2.放療時飲食 化療期間肺陰大傷，宜滋陰養血為主。選用鮮蔬菜、鮮水果，如菠菜、杏仁、核桃仁、枇杷果、枸杞果。

3.化療時飲食 化療期間氣血兩傷，宜以大補氣血為主。飲食選用鱉、龜、鮮鯉魚、白木耳、香菇、燕窩、向日葵、山梨、銀杏等。

（七）肺癌陽虛病機的有關現代研究

1.對肺癌的診斷研究 以舌象與經絡、穴位診斷較為多見。施邊鎮等通過大量臨床舌診觀察研究，證明肺癌多表現為舌質紫黯，舌體胖大，表面有裂紋，邊有齒印，舌下大絡脈怒張、彎曲，舌苔多厚膩。邵夢楊教授通過30例療效觀察，發現療效較好者，舌象轉變較明顯，從而提出舌象不僅在對本病的早期診斷方面有重要價值，同時對于本病的療效評定和預后判斷亦具有參考意義。筆者在臨床中亦觀察到肺癌病人早期為舌質淡淡苔白膩，中、晚期舌質偏紫黯，舌體胖大，邊有齒印，舌下大絡怒張、彎曲④，苔多厚膩，并常常患者鼻頭亦表現為紫色，這是腫瘤病人表現出的氣滯血瘀癥狀，經溫陽益氣、活血化瘀治療，這種表現得以好轉，病情得以控制，反之，則病情加重。

2.上海劉嘉湘教授認為肺癌的形成，主要是由于正氣虛損，陰陽失調，六淫之邪得以乘虛而入，邪滯于肺，宣降失司，于是肺氣郁閉，氣滯而血瘀，津液不布，聚而成痰，痰瘀互結，日久而成積塊。可見肺癌乃因虛而得病，因虛而致實。虛為病之本，實為病之標。中醫學向來崇?quot;治病必求其本"，何況晚期肺癌正氣虛損尤為明顯，因此，對晚期肺癌的治療，應以扶正為主、祛邪為輔為治療原則。通過對比觀察研究，總結滋陰生津、益氣溫陽法治療晚期肺癌的作用在于：①延長患者生存期；②緩解和穩定病灶；③提高患者生活質量；④提高機體免疫功能。亦通過對比觀察，顯示本療法為治療晚期原發性肺腺癌的一種具有良好療效的方法。

3.喻全渝教授認為肺癌病機，中醫學術界多統一于正虛邪實這一原則之下。對于正虛的具體內涵，則見解各不相同，論氣虛、陰虛者已屬不少，論陽虛者，則未見報道。喻氏運用溫化法治療原發性支氣管肺癌的臨床研究，取得了一定的成果。他認為陽虛是本病正虛的關鍵，而又直接與邪實的產生和發展有關。這是因為：首先在氣血陰陽四者之間，陽氣居于主導地位，即《素問·生氣通天論》："陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰"之義。其次，以本病年齡分布來看，呈40歲以后增加、50～60歲增加更為明顯的規律。再則從本病邪實角度分析，既然瘤的發生主要在于氣血留滯不行，而肺主氣，通調水道，輸布津液，因此，肺癌之實，除瘀血內結以外，還與痰濁有關。《素問·調經論》說?quot;血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流》"。可見，陽虛導致陰盛，陰盛則寒，是肺癌邪實產生和加重的主要內因。所以臨床運用溫通力量強大之品，取得了較好療效。其基本方為：制附子120g，王不留行30g，黃芪30g，桂枝15g，莪術12g。并配合自制復方三生針（生附子、生川烏、生南星等藥組成）5～10ml肌注，每日2次，或10～20ml，加于50%GS40ml中靜脈推注，或50～70ml加10%GS500 ml中靜滴，累計藥量達800ml。

對于肺癌病人有的無陽虛陰盛的表現，有的甚或出現以陰不足為主的臨床表現，喻氏認為這是肺癌的復雜性。他認為作為主要病機之陽虛，即可有陽虛溫煦不足之畏寒肢冷表現出來，亦可由陽氣化之咳唾痰涎、胸脅積水或陽損及陰之便秘、舌紅少苔等所體現，也可有胸痛舌紫等熱毒侵襲或血失統攝等繼發病機可參與其間。所以，筆者的治療采取了辨證為主，即以肺癌為診斷陽虛之依據，同時通過辨病與辨證相結合，從而對陽虛在不同肺癌患者身上的不同表現進行辨證施治。溫陽散寒藥強調超常，給藥途徑采取湯劑與針劑相結合，療效明顯，在應用過程中迄今尚無明顯傷陰化燥或癌塊加速擴散等并發癥出現，亦無心、肝、腎功能損害等毒副作用。

通過有關的現代研究，證實了肺癌之根本病機"陽虛"的正確，由此而指導組方的肺癌主方的正確。讓人們在實際應用中，大膽創新，辨病、辨證相結合，中西醫綜合治療，為突破肺癌治療做出貢獻。

（八）中醫藥與放療，化療配合

放療和化療對人體均有傷害。根據四診合參，認為放、化療屬"熱毒"范疇，易于傷陰，故治療宜滋陰養血，清熱解毒。

1.化療期間以養血、活血為主，佐以健脾和胃。

當歸9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，雞血藤15g，天花粉9g，女貞子15g，黨參9g，焦白術9g，生薏苡仁15g，生黃芪30g，大棗5枚。

2.放療期間以養血、活血為主，佐以養陰和胃。

當歸9g，赤芍9g，川芎9g，生地9g，白扁豆9g，黃芩6g，白茅根15g，瓜蔞15g，麥冬9g，陳皮9g，天花粉9g。

3.放療化療中間休息期及放療、化療結束后，宜以中藥肺癌主方辨證加減治療。

三、手術治療

在肺癌的各種治療方法中，手術治療效果最佳，為首選治療方法。近年來單獨地采用手術治療，即使手術方法不斷創新改進，但治療效果仍不能滿意。因此必須采取綜合性治療，治療前必須全面了解患者全身情況、肺癌的細胞學性質、腫瘤發展情況，再合理安排治療方案。

對Ⅰ、Ⅱ期肺癌，病變較局部者，手術前后均可根據辨證分型給予中藥治療。手術后化療和局部放射治療，可以提高和鞏固手術治療效果。手術后中藥治療必須堅持多年，對防治術后復發有重要的意義。

估計手術無法切除，但是無放射禁忌的病人，應先行放射治療，待腫瘤縮小局限后，再手術治療。手術中發現腫瘤有區域淋巴結轉移，而無遠處轉移者，不能徹底切除腫瘤組織，術后待傷口愈合后應盡早行放射治療和（或）化學治療，術前、術后均須服中藥治療。

（一）手術適應證

1.經各種檢查確診的Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌。

2.病變局限于一側胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小細胞肺癌。

3.臨床高度懷疑肺癌或者不能排除肺癌的可能性，經各種檢查方法不能確診，估計病灶能切除者。

4. Ⅰ、Ⅱ期小細胞肺癌，術前化療一療程后，可行手術治療，有縱隔淋巴結轉移，化療后病變完全緩解者亦應積極爭取手術。

5.原無手術指征，經綜合治療，如放射治療、化療、中醫中藥等，病灶明顯縮小，全身癥狀改善者，應爭取手術治療。

6.已確診的非小細胞肺癌，病灶侵犯胸壁、膈肌、心包、大血管，但范圍局限，技術上能行切除者。

（二）手術禁忌證

1.已經有遠處轉移，如肝、膽、腎、骨骼、鎖骨上淋巴結轉移者。

2.廣泛縱隔淋巴結轉移，胸片示縱隔明顯增寬，或胸內臟器如心臟、食管、大血管等廣泛受侵者。

3對側胸內轉移，如對側肺、對側肺門或氣管旁淋巴結轉移者。

4.同側胸內其他重要臟器受侵，如有上腔靜脈綜合征、霍納綜合征、臂叢神經綜合征者。

5.嚴重心肺功能損害、心律失常，3個月內患有心肌梗死者。

6.伴有嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病、出血性疾病、惡病質不能耐受手術者。

（三）手術方式

手術切除的基本方式是切除原發病灶和相應的淋巴結，并盡可能保留正常肺組織以達到最佳治療目的。根據不同的臨床分期選擇相應的手術方式。

1.對于Ⅰ期肺癌選用切除原發癌和淋巴結。

2.對于Ⅱ期肺癌選用切除原發癌和1、2線淋巴結。

3.對于Ⅲa期肺癌選用切除原發癌和1～3線淋巴結。

4.對于Ⅲb期肺癌選用切除原發癌和1～4線淋巴結。

5.病變起于葉支氣管或已累及葉支氣管開口者，選用袖式肺葉切除術。

6.病變起于或累及隆突、氣管下部者，經嚴格選擇，部分病例適用于隆突切除及氣道重建術。

近年來隨著外科技術的發展，使肺癌手術效果有了明顯提高，早期肺癌手術后5年生存率可提高到65%～80%。

四、化學治療

1.小細胞肺癌化療方案

國際上及全國協用和臨床上推薦的較有效果的化療方案有如下幾種。

（1）CAO（上海市胸科醫院）方案：

TX 1 000mg/m2，靜脈滴注，第1天；

ADM 50～60 mg/m2，靜脈滴注，第1天；

VCR 1 mg/m2，靜脈滴注，第1天。

每3周為一周期，2～3周期為一療程。

（2）EP 方案：

VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；

DDP 25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天。

每3周重復，2～3周為一療程。

（3）VAP方案：

VP-16 100 mg/m2，靜脈滴注，第3～5天；

ADM 40 mg/m2，靜脈注射，第1天；

DDP 20～30 mg/m2，靜脈滴注，第8～12天。

每4周重復，2～3周為一療程。

（4）COMVP（全國化療學會協作方案）：

CTX 50～70 mg/m2，靜脈注射，第1、8天；

VCR 1 mg/m2，靜脈注射，第1、8天；

CTX 7～14 mg/m2，肌肉注射，第3、5、10、12天；

VP-16 100 mg/ d，靜脈滴注，第3～7天。

每3周重復，2～3周期為一療程。

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提問：氣管狹窄，麻醉如何插管

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CT顯示氣管明顯狹窄，醫生看后認為：因氣管明顯狹窄

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