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或5年的,且認定后連續24個月未發生合規醫療費用的,停止其享受待遇資格。

(三)經辦服務

      參保人員須經檢診認定后方能享受門診慢特病待遇。

(四)透析結算方式

      門診透析費用采用醫保統籌基金按月度人頭包干支付標準與統籌地區內的定點醫療機構結算,半年平衡,超支不補,結余合理留用。職工醫保統籌基金每人每月包干定額為7300元,參保人在定點醫療機構實際發生統籌基金支付額低于包干定額總量90%的,按實際發生額結算;超過90%及以上的,按人頭包干定額總量結算。

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(一)待遇歸并

      未列入門診慢特病病種范圍的原門診規定病種、門診定點供藥、門診手術、產前檢查、門診計劃生育手術、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統籌待遇,統一實行費用保障。住院計劃生育手術按醫保住院待遇保障。產前檢查費實行過渡政策,2023年9月30日及以前分娩的,可以兼得原產前檢查費定額補助待遇;2023年10月1日及以后分娩的,不再享受產前檢查費定額補助待遇。

(二)異地就醫

      按規定辦理異地長期居住的職工醫保參保人員,在備案的長期居住地區按本市待遇標準享受職工醫保普通門診統籌和門診慢特病待遇。職工醫保參保人員異地臨時就醫,在就醫地不享受職工醫保普通門診統籌待遇,按本市待遇標準享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療,按每月7300元進行限額報銷。

(三)其他情況

      參保人員在互聯網醫療處方流轉藥店配藥時,職工醫保統籌基金支付標準按開具處方的定點醫療機構級別確定。參保人員在定點互聯網醫療機構發生的門診醫療費用與線下門診醫療費用合并計算,職工醫保統籌基金支付標準按定點互聯網醫療機構依托的實體定點醫療機構級別確定。參保人員中途享受普通門診統籌待遇的,起付標準、支付限額按全年標準執行。

      一是職工醫保門診保障水平更高。在各級門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費可按比例由醫保統籌基金進行支付,一個自然年度內支付上限為萬元。

      二是職工醫保門診保障更公平普惠。慢性病患者不再需要通過檢診就能享受門診醫療費用保障待遇。參保人員凡是因病在門診統籌定點醫藥機構發生的符合醫保目錄的門診醫療費用均按政策納入保障范圍。

      三是分級確定待遇標準政策更科學。按照分級診療的要求分級確定門診統籌待遇標準,醫療機構級別越低,起付標準越低,支付水平越高,對與家庭醫生簽約的參保人員和退休人員給予政策傾斜,在職人員在簽約基層醫療機構就診報銷比例達到80%,退休人員在簽約基層醫療機構就診報銷比例達到85%。

      四是普通門診統籌定點機構數量更多。參保人員在納入我市門診統籌醫保定點的各級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、門診部和以我市實體定點醫療機構為依托的互聯網醫院及承接流轉處方的藥店都可以享受普通門診統籌待遇。

      參保人員在普通門診統籌定點醫藥機構發生的醫療保險政策范圍內的普通門(急)診醫療費用(以下簡稱普通門診醫療費用),由居民醫保統籌基金按以下標準進行支付:

      注:參保人員與基層醫療機構的家庭醫生簽約升級服務包,并在簽約基層醫療機構就診的,居民醫保統籌基金支付比例提高5個百分點。

(一)待遇政策

      參保人員在定點醫藥機構門診治療慢特病所發生的醫療保險政策范圍內醫療費用,納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規定(下表)執行。

(二)待遇享受期

      門診慢特病待遇享受期期滿,停止享受待遇資格,仍需繼續治療的,應再次申請認定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的,且認定后連續24個月未發生合規醫療費用的,停止其享受待遇資格。

(三)經辦服務

      參保人員須經檢診認定后方能享受門診慢特病待遇。

(四)透析結算方式

      與居民醫保門診透析定點醫療機構的結算方式參照職工醫保相關管理規定執行,居民醫保統籌基金每人每月包干定額為6000元。

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(一)待遇歸并

      居民醫保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇保留,繼續實施。未列入門診慢特病病種范圍的原門診規定病種、門診定點供藥、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統籌待遇,統一實行費用保障。其中,已通過認定享受原門診規定I類病種(精神分裂癥除外)、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇:普通門診統籌年度支付限額提高至2000元。

(二)異地就醫

      按規定辦理異地長期居住的居民醫保參保人員,在備案的長期居住地區按本市待遇標準享受居民醫保普通門診統籌和門診慢特病待遇。居民醫保參保人員異地臨時就醫,在就醫地不享受居民醫保普通門診統籌待遇,按本市待遇標準享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療,按每月6000元進行限額報銷。

(三)其他情況

      參保人員在互聯網醫療處方流轉藥店配藥時,居民醫保統籌基金支付標準按開具處方的定點醫療機構級別確定。參保人員在定點互聯網醫療機構發生的門診醫療費用與線下門診醫療費用合并計算,居民醫保統籌基金支付標準按定點互聯網醫療機構依托的實體定點醫療機構級別確定。參保人員中途享受普通門診統籌待遇的,起付標準、支付限額按全年標準執行。

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