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02 幼稚網織紅細胞標準(網織紅細胞是較幼稚的紅細胞,數量少,其功能重要,對貧血的治療、預后有很大意義。)
Instagram刷粉絲, Ins買粉絲自助下單平台, Ins買贊網站可微信支付寶付款2024-06-23 00:04:19【】8人已围观
简介、一般癥狀除T-ALL起病較急外,一般起病相對緩慢。早期多表現為倦怠、無力或煩躁、食欲不振、偶有嘔吐。亦有最初表現為病毒性上呼吸道感染的癥狀,或出現皮疹,然后出現無力等癥狀。骨、關節疼也是較常見癥狀。
3、發熱半數以上有發熱、熱型不定。發熱的原因主要是繼發感染。
4、出血約半數病人有鼻衄、牙齦出血和皮膚紫癜或瘀點、瘀斑,偶見顱內出血。出血原因除血小板的質與量異常外,亦可由于白血病細胞對血管壁的浸潤性損害,使滲透性增加。T-ALL偶可發生DIC,可能由于原始T-ALL細胞釋放凝血酶、激酶等物質所致。
5、白血病細胞在臟器浸潤所致的癥狀約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大,肝臟多輕度腫大,質軟。淋巴結腫大多較輕,局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處。有腹腔淋巴結浸潤者常訴腹痛。約有1/4的患兒以骨或關節痛為起病的
主要癥狀
這是由于白血病細胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致。
顱內壓增高癥狀可出現在病程的任何時期,尤其在應用化療而未采取有效的中樞神經系統白血病預防者。T-ALL在發病早期即出現中樞神經系統浸潤,此類患兒多合并縱隔淋巴結腫大或胸腺浸潤,而產生呼吸困難、咳嗽等癥狀。
睪丸浸潤可致睪丸無痛性腫大。隨著病程的延長,若不采用有效預防措施,睪丸白血病的發生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個月,大多在骨髓處于完全緩解時發生。若不及時治療,則可導致骨髓復發。
輔助檢查
急性淋巴細胞白血病
1、血象白細胞的改變是本病的特點。白細胞總數可高于100×109/L,亦可低于1×109/L。約30%在5×109/L以 下。未成熟淋巴細胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數超過20%,亦有高達90%以上者。少數病人在早期不存在未成熟淋巴細胞,此類白血病分類中以淋巴細胞為主。
貧血一般為正細胞正色素性。但嚴重者,其MCV可能增高,可能由于骨髓紅細胞生成障礙所致。網織紅細胞正常或低下。貧血程度輕重不一,發病急者,貧血程度較輕。血小板大多減少,約25%在正常范圍。
2、骨髓象骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據。骨髓增生活躍或極度活躍,少數可表現增生低下。分類以原始和幼稚淋巴細胞為主,多超過50%以上,甚至高達90%以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細胞所占據,紅系和巨核細胞不易見到。
急性淋巴細胞白血病 骨髓象
3、組織化學染色主要用于研究骨髓細胞的生物化學性質,有助于鑒別不同類型的白血病。ALL的組織化學特征為
① 過氧化酶染色和蘇丹黑染色陰性;
② 糖原染色(±)~(■);
③ 酸性磷酸酶(-)~(±),T細胞胞漿呈塊狀或顆粒狀,其它亞型為陰性;
急性淋巴細胞白血病
④ 非特異性脂酶陰性,加氟化鈉不抑制。4、其他檢查出血時間延長可能由于血小板質與量異常所致。白血病細胞浸潤可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少,從而導致凝血酶原時間延長和出血。肝功能檢查SGOT輕度或中度升高。由于骨髓白血病細胞大量破壞,致使LDH增高。
胸部X線檢查有5%~15%的患兒可見縱隔腫物,為胸腺浸潤或縱隔淋巴結腫大。長骨片約50%可見廣泛骨質稀疏,骨干骺端近側可見密度減低的橫線或橫帶,即“白血病線”。有時可見骨質缺損及骨膜增生等改變。
4、分子生物學檢查:急性淋巴細胞白血病可能存在一些分子生物學標志,與預后及治療方案有一定相關性。其中,以BCR-ABL最為常見,可見于10-15%的ALL患者,此類患者可嘗試靶向藥物治療。此外,兒童ALL還可見E2A-PBX,BCR-ABL[1-2]等融合基因,為預后不良標志。
診斷及鑒別診斷
急性淋巴細胞白血病
典型病例根據病史、血象和骨髓象診斷并不困難。但有些病例在發病早期外周血白細胞數正常或減少,且可不出現幼稚細胞,常常被誤診。因此遇到一些可疑的病例,如不明原因的發熱、貧血、出血、骨關節痛、肝脾淋巴結腫大等應早期提高警惕,考慮到白血病,及時做骨髓穿刺檢查以明確診斷。骨髓檢查對于診斷十分重要,但應注意白血病細胞在體內分布不均勻現象。對于不典型病例應與下列疾病鑒別:
1、再生障性貧血出血、貧血、發熱和全血減少與白細胞減少的ALL相似。但肝、脾和淋巴結不腫大,骨髓中無幼稚細胞增多。
2、惡性腫瘤骨轉移如神經母細胞瘤,可出現全血減少,并可有突眼,外周血出現特殊細胞。但骨髓檢查,瘤細胞多成堆或呈菊團狀排列,尿VMA增高,且多可找到原發瘤。
3、風濕與類風濕關節炎發熱、關節痛、貧血、白細胞增高等與ALL類似,但肝、脾、淋巴結多不腫大,行骨髓檢查則不難區別。
4、傳染性單核細胞增多癥肝脾、淋巴結腫大,白細胞增多并出現異型淋巴細胞,有時易與ALL混淆。但多無血小板減少,骨髓檢查無原幼淋巴細胞增多,嗜異凝集反應陽性。
5、傳染性淋巴細胞增多癥雖有白細胞總數增多,淋巴細胞增高。但皆為成熟的小淋巴細胞,且無貧血和血小板減少,骨髓檢查不難鑒別。
診斷策略1、骨髓象:骨髓涂片,細胞化學。
2、免疫分型:根據白血病細胞表面不同的分化抗原,采用單克隆抗體及流式細胞儀,可以診斷ALL并將其分為不同亞型。
3、生化檢查:多數病人血清乳酸脫氫酶水平升高,并且與白血病細胞負荷及預后相關。白血病細胞負荷較大的病人常見血尿酸水平升高,白血病細胞浸潤肝、腎可引起肝腎功能的相應改變。
4、外周血:絕大部分患者在診斷時有貧血,外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細胞為主,可占10%~90%,粒細胞和單核細胞減少,但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細胞,而骨髓象可見大量的白血病細胞。這是急性淋巴細胞性白血病的檢查診斷方法之一。[3]
治療
急性淋巴細胞白血病
近20年來,由于新的抗白血病藥物不斷出現,新的化療方案和治療方法不斷改進,ALL的預后明顯改善。現代的治療已不是單純獲得緩解,而是爭取長期存活,最終達到治愈,并高質量生活。
1.聯合化療 是白血病治療的核心,并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細胞,清除體內的微量殘留白血病細胞,防止耐藥的形成,恢復骨髓造血功能,盡快達到完全緩解,盡量少損傷正常組織,減少治療晚期的后遺癥。
白血病的緩解標準是:
(1)完全緩解(CR)①臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現;②血象血紅蛋白>90g/L,白細胞正常或減低,分類無幼稚細胞,血小板>100×109/L;③骨髓象原始細胞加早幼階段細胞(或幼稚細胞)<5%,紅細胞系統及巨核細胞系統正常。
(2)部分緩解 臨床、血象及骨髓象3項中有1或2項未達到完全緩解標準,骨髓象中原始細胞加早幼細胞<20%。
(3)未緩解 臨床、血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準,骨髓象中原始細胞加早幼細胞>20%,其中包括無效者。
常用抗白血病化療藥物有關藥物的介紹詳見腫瘤篇概述。這類藥物在白血病治療時的用法、劑量、適應證及其副作用,參閱腫瘤篇常用抗癌藥物簡表(表33-2)。
設計化療方案時,應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用,選擇周期特異性藥物時,應選用不同時相的藥物配伍。
支持治療
急性白血病的診斷一旦可以確立,接下來的24~48h通常為患者接受誘導化療做準備,往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強,下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。 1)利尿和糾正電解質平衡:維持適當的尿量是預防由于細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。 2)預防尿酸性腎病。 3)血制品的正確使用:許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙,因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。 4)發熱及感染的防治。
化療方案
急性淋巴細胞白血病
急淋的治療分為4部分:①誘導治療;②鞏固治療;③庇護所預防;④維持和加強治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案,即"個體化"。
(1)誘導緩解治療 急性白血病初診時,體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞,恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易,簡單的VP方案(VCR+Pred)即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時,體內殘存的白血病細胞較多,且容易形成多藥耐藥,因而易于復發。許多研究證實,白血病的治療關鍵在于早期階段。因此主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯合方案,在短期內達到CR,最大程度地殺滅白血病細胞,減少微量殘留白血病細胞數量,防止耐藥形成。
①標危ALL:目前常用的方案有①VCLP:VCR每次1.5~2mg/m2,靜注,每周一次,共4次;CTX600~800mg/m2,于治療第一天靜注;Pred40~60mg/(m2·d),口服,共4周;L-Asp10,000u/m2,靜脈或肌肉注射,于治療第二或三周開始,共6~10次。②VDLP:即CTX換為DNR每次30~40mg/m2,靜注,連用2日。其它同上。③CODLP(或COALP):即在VCP基礎上加DNR每次30~40mg/m2,連用2日。
應用上述方案,95%以上的病人于治療2~4周可獲CR。由于開始即應用3~4種藥物,白細胞降低明顯,容易合并感染。L-Asp無骨髓抑制的作用,故主張于治療的第3周開始應用,效果較好。
急性淋巴細胞白血病
②高危ALL:盡可能采用強烈化療,否則即使達到CR,骨髓、中樞神經系統和睪丸白血病的復發率仍很高。因此必須采用4~6種大劑量的化療藥物,如大劑量CTX,Ara-C,DNR、MTX,VM26或VP16、IDR等。常用的方案有:①COAP:CTX400mg/m2于治療第1、15天靜注;VCR1.5~2mg/m2,每周一次,Ara-c100mg/m2,每12小時一次,肌注或靜注,連用5~7天第1,3周用;Pred60mg/(m2·d),口服,連用4周。②CODLP:CTX800~1000mg/m2,于治療第一天靜注;DNR每次30~40mg/m2,于第2,3天靜注各一次;VCR,Pred用法同上;第3周加用L-ASP,連用10天,10,000U/(m2·d)。
設計化療方案時,應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用,選擇周期特異性藥物時,應選用不同時相的藥物配伍。
化療方案急淋的治療分為4部分:
① 誘導治療;
② 鞏固治療;
③ 庇護所預防;
④ 維持和加強治療。
正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案,即“個體化”。
(1)誘導緩解治療急性白血病初診時,體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞,恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易,簡單的VP方案(VCR+Pred)即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時,體內殘存的白血病細胞較多,且容易形成多藥耐藥,
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