02 幼稚網織紅細胞標準(網織紅細胞是較幼稚的紅細胞，數量少，其功能重要，對貧血的治療、預后有很大意義。)

、一般癥狀除T-ALL起病較急外，一般起病相對緩慢。早期多表現為倦怠、無力或煩躁、食欲不振、偶有嘔吐。亦有最初表現為病毒性上呼吸道感染的癥狀，或出現皮疹，然后出現無力等癥狀。骨、關節疼也是較常見癥狀。 2、貧血早期即出現進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血的加重可出現活動后氣促，虛弱無力等癥狀。T-ALL由于發病較急，確診時貧血反而不嚴重。

3、發熱半數以上有發熱、熱型不定。發熱的原因主要是繼發感染。

4、出血約半數病人有鼻衄、牙齦出血和皮膚紫癜或瘀點、瘀斑，偶見顱內出血。出血原因除血小板的質與量異常外，亦可由于白血病細胞對血管壁的浸潤性損害，使滲透性增加。T-ALL偶可發生DIC，可能由于原始T-ALL細胞釋放凝血酶、激酶等物質所致。

5、白血病細胞在臟器浸潤所致的癥狀約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大，肝臟多輕度腫大，質軟。淋巴結腫大多較輕，局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處。有腹腔淋巴結浸潤者常訴腹痛。約有1/4的患兒以骨或關節痛為起病的

主要癥狀

這是由于白血病細胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致。

顱內壓增高癥狀可出現在病程的任何時期，尤其在應用化療而未采取有效的中樞神經系統白血病預防者。T-ALL在發病早期即出現中樞神經系統浸潤，此類患兒多合并縱隔淋巴結腫大或胸腺浸潤，而產生呼吸困難、咳嗽等癥狀。

睪丸浸潤可致睪丸無痛性腫大。隨著病程的延長，若不采用有效預防措施，睪丸白血病的發生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個月，大多在骨髓處于完全緩解時發生。若不及時治療，則可導致骨髓復發。

輔助檢查

急性淋巴細胞白血病

1、血象白細胞的改變是本病的特點。白細胞總數可高于100×109/L，亦可低于1×109/L。約30%在5×109/L以 下。未成熟淋巴細胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數超過20%，亦有高達90%以上者。少數病人在早期不存在未成熟淋巴細胞，此類白血病分類中以淋巴細胞為主。

貧血一般為正細胞正色素性。但嚴重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓紅細胞生成障礙所致。網織紅細胞正常或低下。貧血程度輕重不一，發病急者，貧血程度較輕。血小板大多減少，約25%在正常范圍。

2、骨髓象骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據。骨髓增生活躍或極度活躍，少數可表現增生低下。分類以原始和幼稚淋巴細胞為主，多超過50%以上，甚至高達90%以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細胞所占據，紅系和巨核細胞不易見到。

急性淋巴細胞白血病 骨髓象

3、組織化學染色主要用于研究骨髓細胞的生物化學性質，有助于鑒別不同類型的白血病。ALL的組織化學特征為

① 過氧化酶染色和蘇丹黑染色陰性；

② 糖原染色（±）～（■）；

③ 酸性磷酸酶（-）～（±），T細胞胞漿呈塊狀或顆粒狀，其它亞型為陰性；

急性淋巴細胞白血病

④ 非特異性脂酶陰性，加氟化鈉不抑制。4、其他檢查出血時間延長可能由于血小板質與量異常所致。白血病細胞浸潤可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導致凝血酶原時間延長和出血。肝功能檢查SGOT輕度或中度升高。由于骨髓白血病細胞大量破壞，致使LDH增高。

胸部X線檢查有5%～15%的患兒可見縱隔腫物，為胸腺浸潤或縱隔淋巴結腫大。長骨片約50%可見廣泛骨質稀疏，骨干骺端近側可見密度減低的橫線或橫帶，即“白血病線”。有時可見骨質缺損及骨膜增生等改變。

4、分子生物學檢查：急性淋巴細胞白血病可能存在一些分子生物學標志，與預后及治療方案有一定相關性。其中，以BCR-ABL最為常見，可見于10-15%的ALL患者，此類患者可嘗試靶向藥物治療。此外，兒童ALL還可見E2A-PBX，BCR-ABL[1-2]等融合基因，為預后不良標志。

診斷及鑒別診斷

急性淋巴細胞白血病

典型病例根據病史、血象和骨髓象診斷并不困難。但有些病例在發病早期外周血白細胞數正常或減少，且可不出現幼稚細胞，常常被誤診。因此遇到一些可疑的病例，如不明原因的發熱、貧血、出血、骨關節痛、肝脾淋巴結腫大等應早期提高警惕，考慮到白血病，及時做骨髓穿刺檢查以明確診斷。骨髓檢查對于診斷十分重要，但應注意白血病細胞在體內分布不均勻現象。對于不典型病例應與下列疾病鑒別：

1、再生障性貧血出血、貧血、發熱和全血減少與白細胞減少的ALL相似。但肝、脾和淋巴結不腫大，骨髓中無幼稚細胞增多。

2、惡性腫瘤骨轉移如神經母細胞瘤，可出現全血減少，并可有突眼，外周血出現特殊細胞。但骨髓檢查，瘤細胞多成堆或呈菊團狀排列，尿VMA增高，且多可找到原發瘤。

3、風濕與類風濕關節炎發熱、關節痛、貧血、白細胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結多不腫大，行骨髓檢查則不難區別。

4、傳染性單核細胞增多癥肝脾、淋巴結腫大，白細胞增多并出現異型淋巴細胞，有時易與ALL混淆。但多無血小板減少，骨髓檢查無原幼淋巴細胞增多，嗜異凝集反應陽性。

5、傳染性淋巴細胞增多癥雖有白細胞總數增多，淋巴細胞增高。但皆為成熟的小淋巴細胞，且無貧血和血小板減少，骨髓檢查不難鑒別。

診斷策略1、骨髓象：骨髓涂片，細胞化學。

2、免疫分型：根據白血病細胞表面不同的分化抗原，采用單克隆抗體及流式細胞儀，可以診斷ALL并將其分為不同亞型。

3、生化檢查：多數病人血清乳酸脫氫酶水平升高，并且與白血病細胞負荷及預后相關。白血病細胞負荷較大的病人常見血尿酸水平升高，白血病細胞浸潤肝、腎可引起肝腎功能的相應改變。

4、外周血：絕大部分患者在診斷時有貧血，外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細胞為主，可占10%～90%，粒細胞和單核細胞減少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細胞，而骨髓象可見大量的白血病細胞。這是急性淋巴細胞性白血病的檢查診斷方法之一。[3]

治療

急性淋巴細胞白血病

近20年來，由于新的抗白血病藥物不斷出現，新的化療方案和治療方法不斷改進，ALL的預后明顯改善。現代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭取長期存活，最終達到治愈，并高質量生活。

1．聯合化療 是白血病治療的核心，并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細胞，清除體內的微量殘留白血病細胞，防止耐藥的形成，恢復骨髓造血功能，盡快達到完全緩解，盡量少損傷正常組織，減少治療晚期的后遺癥。

白血病的緩解標準是：

（1）完全緩解（CR）①臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現；②血象血紅蛋白>90g/L，白細胞正常或減低，分類無幼稚細胞，血小板>100×109/L；③骨髓象原始細胞加早幼階段細胞（或幼稚細胞）<5%，紅細胞系統及巨核細胞系統正常。

（2）部分緩解 臨床、血象及骨髓象3項中有1或2項未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞<20%。

（3）未緩解 臨床、血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞>20%，其中包括無效者。

常用抗白血病化療藥物有關藥物的介紹詳見腫瘤篇概述。這類藥物在白血病治療時的用法、劑量、適應證及其副作用，參閱腫瘤篇常用抗癌藥物簡表（表33-2）。

設計化療方案時，應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用，選擇周期特異性藥物時，應選用不同時相的藥物配伍。

支持治療

急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24~48h通常為患者接受誘導化療做準備，往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。 1）利尿和糾正電解質平衡：維持適當的尿量是預防由于細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。 2)預防尿酸性腎病。 3）血制品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。 4）發熱及感染的防治。

化療方案

急性淋巴細胞白血病

急淋的治療分為4部分：①誘導治療；②鞏固治療；③庇護所預防；④維持和加強治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案，即"個體化"。

（1）誘導緩解治療 急性白血病初診時，體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞，恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易，簡單的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時，體內殘存的白血病細胞較多，且容易形成多藥耐藥，因而易于復發。許多研究證實，白血病的治療關鍵在于早期階段。因此主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯合方案，在短期內達到CR，最大程度地殺滅白血病細胞，減少微量殘留白血病細胞數量，防止耐藥形成。

①標危ALL：目前常用的方案有①VCLP：VCR每次1．5～2mg/m2，靜注，每周一次，共4次；CTX600～800mg/m2，于治療第一天靜注；Pred40～60mg/（m2·d），口服，共4周；L-Asp10，000u/m2，靜脈或肌肉注射，于治療第二或三周開始，共6～10次。②VDLP：即CTX換為DNR每次30～40mg/m2，靜注，連用2日。其它同上。③CODLP（或COALP）：即在VCP基礎上加DNR每次30～40mg/m2，連用2日。

應用上述方案，95%以上的病人于治療2～4周可獲CR。由于開始即應用3～4種藥物，白細胞降低明顯，容易合并感染。L-Asp無骨髓抑制的作用，故主張于治療的第3周開始應用，效果較好。

急性淋巴細胞白血病

②高危ALL：盡可能采用強烈化療，否則即使達到CR，骨髓、中樞神經系統和睪丸白血病的復發率仍很高。因此必須采用4～6種大劑量的化療藥物，如大劑量CTX，Ara-C，DNR、MTX，VM26或VP16、IDR等。常用的方案有：①COAP：CTX400mg/m2于治療第1、15天靜注；VCR1．5～2mg/m2，每周一次，Ara-c100mg/m2，每12小時一次，肌注或靜注，連用5～7天第1，3周用；Pred60mg/（m2·d），口服，連用4周。②CODLP：CTX800～1000mg/m2，于治療第一天靜注；DNR每次30～40mg/m2，于第2，3天靜注各一次；VCR，Pred用法同上；第3周加用L-ASP，連用10天，10，000U/（m2·d）。

設計化療方案時，應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用，選擇周期特異性藥物時，應選用不同時相的藥物配伍。

化療方案急淋的治療分為4部分：

① 誘導治療；

② 鞏固治療；

③ 庇護所預防；

④ 維持和加強治療。

正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案，即“個體化”。

（1）誘導緩解治療急性白血病初診時，體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞，恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易，簡單的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時，體內殘存的白血病細胞較多，且容易形成多藥耐藥，

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