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      與前兩年一樣，2023年度“西湖益聯保”仍然不限年齡戶籍職業，可帶病投保，理賠不打折。同時理賠便捷，責任一、責任二執行醫院端“一站式”結算，隨醫保同步報銷，責任三、責任四通過買粉絲買粉絲線上理賠直付，免除跑腿煩惱。

      投保渠道包括“西湖益聯保”買粉絲買粉絲、承保公司投保二維碼、浙里辦、支付寶、線下服務窗口等五種方式，可使用現金支付，也可使用醫保個人賬戶歷年余額支付，并支持使用醫保個賬為同為浙江省本級或杭州市基本醫保參保人的家人投保。

      如在2022年投保時勾選了延續保障服務，系統將于11月6日前為符合條件的保單通過醫保個賬完成2023年連續投保工作。個賬余額不足的，也可使用買粉絲、支付寶、現金等方式支付。

      保費方面，參加浙江省本級子女統籌醫保的未成年人、杭州市少兒醫保、大學生醫保參保人按100元/年收取，其他人150元/年。

      或

      現場提問

      問題一:責任二新增“醫保超限”項目，什么是“醫保超限”項目，能否舉個例子，為什么要新增該項目?

      答:在基本醫保目錄內，有一類定義為醫保超限項目，其雖屬于基本醫保目錄范圍內的品種，但醫保報銷需要特定的要求，對于不符合基本目錄限定支付要求的，超出基本目錄限額部分的藥品和醫用材料費用。簡稱“醫保超限”，主要指超醫保報銷限定適應癥的情況、超醫保報銷限額部分、超醫保報銷限定使用范圍的情況，不含項目單價超合理定價標準的情況。

      比如在肺癌治療中有一款常用藥物叫貝伐珠單抗，這是一個抗腫瘤新生的藥物。在醫保目錄中，這個藥物的限制是和以鉑類為基礎的化療聯用，用于不可切除的晚期、轉移性或復發性非鱗狀細胞非小細胞癌患者的一線治療。醫保這個限制非常嚴格，也就是說，貝伐珠單抗必須和化療聯用，才能用醫保報銷。但在臨床診治過程中，根據具體病情，根據指南的推薦，醫生會用到靶向藥聯合貝伐珠單抗。這樣的治療方案就超出了醫保規定的使用范圍。貝伐珠單抗一支要兩千多，整個治療過程中可能需要多次使用，自費費用有點高。又如血管支架、起搏器等，醫保對單次住院使用費用限額3萬元，3萬元以內按醫保政策報銷，3萬元以上費用被歸為自費。

      目前很多重病負擔重主要是自費項目，包括自費藥品、診療項目及醫用材料，除了醫保外的自費項目，也就是我們常說的丙類項目，醫保超限也是很大一塊，2022年西湖益聯保將醫保外自費項目納入保障責任，很大程度上減輕了參保市民的大病負擔，這次將新增醫保超限項目報銷，意味著大部分價格合理且治療必須的自費項目已納入西湖益聯保保障責任，這將進一步減輕參保市民大病負擔，充分體現補充醫保的作用。

      問題二:什么是責任二價格合理性要求?為什么要設置此限制?

      答:責任二價格合理性要求:自費藥品和自費醫用材料須符合浙江省藥械采購平臺集中采購范圍和價格標準，其中對單價5000元以上的高額自費藥品不列入本項賠付責任。對于納入醫保支付范圍但單項費用超過醫保支付限額的醫用材料，其6萬元以內部分扣除醫保支付限額后納入相應責任賠付。診療項目價格須符合浙江省醫療服務價格項目目錄內的標準。

      西湖益聯保與基本醫保一樣，重在普惠，是為了讓所有人都能享受醫療保障，必須合理治療，價格合理性要求是防止過度治療浪費社會資源，并且保證項目可持續良性發展，這是一件非常重要的事，同時我們也非常期盼和呼吁各大抗癌或罕見病藥企等，能夠主動降價讓利，這樣會惠及更多的老百姓。

      問題三:2023年度“西湖益聯保”產品的特點是什么?

      答:可以用四個字來歸納2023年產品特點:報銷額度更高、門檻更低、范圍更廣、比例更優。

      1、報銷額度更高:針對罕見病保額進行進一步提高，強化對醫療保障強需求的罕見病群體的保障，總保額從315萬元提升到320萬元。

      2、報銷門檻更低:責任一、責任二起付線下降，同時責任二保障責任擴展，擴大受益面，提高被保險人獲得感。

      3、報銷范圍更廣:將超限藥品、材料及診療項目納入責任二保障，同時新增罕見病藥品種類，進一步提高產品保障水平。

      4、報銷比例更優:責任一、二合理分配賠付比例，隨著醫療費用的提高，賠付比例逐漸升高，提高大病保障力度。

      問題四:我的朋友今年住院花了7萬元錢，醫保報銷了2萬元，自己支付了5萬元，為什么西湖益聯保沒有賠?

      答:“西湖益聯保”是杭州市根據中央及省市相關文件精神，由市醫療保障局聯合銀保監等行業主管部門推出的政府民生項目，參保不設置年齡、既往病史、健康狀況、職業類型等投保限制條件，主要保障大病，建立多層次醫療保障體系，切實有效解決參保人員因病致貧或因病返貧問題。我們運營一年多來，一直注意傾聽各級醫療專家的意見和建議，在保費收支平衡情況下，通過動態優化產品責任，做好對基本醫療報銷的補充。2022年優化后，基本可覆蓋各類醫療自費情況，對個別的，這里我們需要了解其實際醫療費用支出情況，我們進一步核實。因為2022年優化很大一部分就是解決您朋友這種情況。

      對個別有理賠疑問的，可撥打服務專線400-096-2218買粉絲。

      問題五:2022年度“西湖益聯保”的賠付情況如何?

      答:2022年1-9月底，“西湖益聯保”一共賠付金額近5億元，1-9月份賠付人次近40萬人次，受益人數超過7萬人。

      今年較大案例:某男，22歲，大學生。因血友病，2022年多次規定病種門診及住院治療。發生的醫療總費用合計220.82萬元，醫保報銷合計65萬元，經西湖益聯保報銷120.45萬元，最后個人只需承擔35.37萬元，西湖益聯保減負率達77%。

      2023年度“西湖益聯保”常見問答

      一、和2022年保障內容相比，2023年西湖益聯保有哪些升級?

      答:主要是保額、起付線、保障責任、賠付比例這4大項內容的升級優化。

      降低起付線，擴大受益面:責任一“大病保險補充醫療保險”起付線由1.3萬元降至1.1萬元，責任二-1“醫保目錄外相關藥品補充醫療保障”、責任二-2“醫保目錄外自費診療項目及自費材料補充醫療保障”的起付線從0.7萬元降至0.5萬元。

      擴展產品責任，提升保障水平:新增“醫保超限項目”，也就是擴展了責任二的保障范圍，將醫保目錄內但超基本醫保限定支付條件的自費藥品、自費診療項目及醫用材料費用(均不含藥店購買)納入保障。此外新增輔助生育補助，對接受胚胎培養和胚胎移植兩項治療費用，給予一定限額補助，補助限額為:胚胎培養費用報銷限額為0.15萬元/年，胚胎移植費用報銷限額為0.15萬元/年。

      合理調整賠付比例，側重大病保障:責任一、責任二合理分配賠付比例，隨著醫療費用的提高，賠付比例逐漸升高，提高大病保障力度。

      提高保額，強化特定人員保障:針對罕見病保額進一步提高，強化對醫療保障強需求的罕見病群體的保障。總保額從最高315萬元升至320萬元。

      二、什么是“醫保超限項目”?

      答:本次優化的一大亮點是擴展了責任二的保障范圍，將醫保目錄內但超基本醫保限定支付條件的自費藥品、自費診療項目及醫用材料費用(均不含藥店購買)納入保障。

      醫保目錄內但超基本醫保限定支付條件，簡稱“醫保超限”，主要指超醫保報銷限定適應癥的情況、超醫保報銷限額部分、超醫保報銷限定使用范圍的情況，不含項目單價超合理定價標準的情況。

      為什么要設定醫保超限項目?

      首先不是所有醫保目錄都有支付限定，只有部分藥品、材料和診療項目有限定;另外，醫保是全民共享的基礎保障，是為了讓所有人都能享受醫療保障，必須合理治療，防止過度治療浪費社會資源，這是一件非常重要的事。

      當然，在實際診療過程中，醫保超限也會給我們帶來一些不便。

      比如，在肺癌治療中有一款常用藥物叫貝伐珠單抗，這是一個抗腫瘤新生的藥物。

      在醫保目錄中，這個藥物的限制是和以鉑類為基礎的化療聯用，用于不可切除的晚期、轉移性或復發性非鱗狀細胞非小細胞癌患者的一線治療。

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