02 溶血性貧血在溶血發作期網織紅細胞計數為(醫學實踐技能病例分析題（四）)

-30/高倍），化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎

5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

36—胃潰瘍，合并出血

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（<120g/L） 二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.對癥治療

2.抗潰瘍病藥物治療

3.內鏡止血、手術治療

37—急性重癥胰腺炎

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 急性重癥胰腺炎

（二）診斷依據

1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結石史

二、鑒別診斷（5分）

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發作

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛

5.必要時手術治療

38—急性一氧化碳中毒

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

化驗：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1級，中危組）

（二） 診斷依據

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

二、鑒別診斷（5分）

1. 腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查（4分）

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗2.血氣分析3.腦CT

四、治療原則（3分）

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3. 對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染

4.防治并發癥和預防遲發性神經病變

39—急性有機磷農藥中毒

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L， WBC7.4×109/L， N68%， L30%， M2%， plt156×109k/L

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 急性有機磷農藥中毒

（二）診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷（5分）

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進一步檢查（4分）

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質

四、治療原則（3分）

1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

40—急性腎小球腎炎

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發現雙眼瞼浮腫，尿色發紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為"腎實質性腎功能不全"，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。

查體：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L

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