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未如實告知投保超過2年,到底賠不賠?打場官司就知道了
文/花不缺
01
繼我們上期的話題。
因,保險法有不可抗辯條款。 投保滿2年后,保險公司不得解除合同。
也就是:投保滿2年,保險公司要賠。
雖,條款另有強調:
故意或因重大過失, 不如實告知,保險公司可不賠。
但如何定奪故意、未如實告知,又有很多不確定性。 在不同帶病投保案件里,可能出現完全不同的結果。
如此,到司法務實里:
到底哪些情形賠?哪些不賠?
又是否,能以 “2年不可抗辯權”打天下,健康告知隨便填呢?
其中6例來自,“中國法院2017、2018年度案例——保險糾紛”的兩本書里。 6個案例,4賠2不賠。
另在中國裁判文書網,找了8個案例:
5賠3不賠。
在這小規模的統計里,以概率計: 法院判令保險公司賠與不賠,大概在7: 3開。
投保方, 勝訴的概率還是遠大于保險公司啊。
我們一起來看看:法院到底是怎么判賠,與不賠的。
02
為了大家看得清楚, 這些判賠,和不判賠的依據:
我做了個歸納:
判賠(也就是投/被保人、受益方勝訴,保險公司敗訴), 原因有3:
1)保險公司 未能就投保人未如實告知進行舉證 ,舉證不能。則法院判賠。
這類案例很多,后文詳細說。
2)保險公司 未能及時行使解除權 。保險法規定,保險人自知道解除事由起內 30日內行使解除權 ,否則喪失該權利。
因此,判令保險公司賠付。
這個好理解,不分析(我們在: 帶病投保竟然賠了 ,里有說過)。
3)超過2年期限;
一種是 帶病投保的既往病史 , 非申請理賠的重大疾病 。這種案件, 一般法院還是會偏向判保險公司賠付;
一種是 既往病史,是申請理賠重疾 ,但 無法證明被保人故意拖延至抗辯期過,才申請理賠 。
法院判賠了。
其實,后面這個案子。 即便法院判不賠。我也表示贊同。
給這種人鉆空子,是對其他投保人的不公 。
不判賠 (即投/被保人,受益方敗訴;保險公司勝訴), 原因有3:
1)投保不滿2年。
這個好理解,就不多說。 2年抗辯期內,保險公司是有權解除合同的。解除之后,保險公司不賠 。法院支持。
2)投保人未如實告知,帶病投保 。 2年抗辯期內 ,就隱瞞病情進行就診( 屬于舊病,而非新病 )。
因此,不符合保險法第16條第三款(2年不可抗辯)的規定情形。
即: 2年抗辯期內,就已經是投保前的病因 ,帶病投保引發的疾病就診、并確診。
故意拖至2年后,才申請理賠。
不屬于新發病,屬于舊病。 因此,法院支持保險公司不賠。
從這看:未如實告知,滿2年有賠也有不賠的。 后文詳細說。
3)投保人未如實告知,合同已滿2年。但保險合同在新保險法實施前訂立(新保險法實施時間2009年10月1日)的, 2年不可抗辯期要以2009年10月1日起算。
以這個時間算,未到2年的。 法院支持保險公司不賠。
這個好理解,就不舉案例分析了。
03
那么詳說的: 就兩種情況.
1)是:判賠的第1條里, 保險公司未能就投保人未如實告知進行舉證的,法院判令保險公司賠付。
投保方,因這條勝訴的案例有很多!
為什么?!
是源于, 早前很多保險都是線下簽單 。業務員,為著能簽單: 有很多代勞之舉。
比如, 替投保人勾選健康告知、簽名 ;或者,讓投保人自己填寫, 但就不確定性事宜并無進一步問詢,導致"未如實告知上" ,保險公司自身存在過錯。
被法院判賠。
案例1:
青海省高級人民法定(2015)青民提字第41號,馬茹萍案。
案情回顧:
2012年9月25日,李信有投保;
2012年12月30日,李信有因疾病身故;
經調查: 2012年7月、8月 , 李信有就以“潘小元”的名字 ,住院治療結核性腹膜炎、腸梗阻等疾病。2012年9月8日,再次以“潘小元”身份,住院治療腎病綜合征。
案情結果:
法院判令保險公司賠付 李信有投保保單受益人馬如萍(李信有妻子)。
判賠依據:
李信有所投保單,簽名, 經字跡鑒定,非李信有所簽 。 不能確定保險公司,對李信有是否有過健康告知問詢。
除此之外; 類似情形 ,保險公司不能證明自己對投保人有過問詢的案例 還有:
案例2:
(2015)滬一中民六(商)終字第605號,陸芳芳案。
案情回顧:
2014年6月,陸芳芳投保重疾險;
2015年1月,陸芳芳確診右側甲狀腺癌;
理賠調查發現: 2013年10月26日,陸芳芳的體檢報告,超聲提示: 甲狀腺右葉結節 ,被建議定期復查,外科隨診。
2015年1月,被確診右側甲狀腺癌,申請理賠。被保險公司以未如實告知,拒賠。
案情結果:
法院判令保險公司賠付。
判賠依據:
2014年6月,陸芳芳投保時,在問詢事項里“是否在過去2年內做過一下一項或幾項檢查(若是,在備注欄告知檢查項目、時間、原因、地點及結果)......”, 陸芳芳勾選“是” ;
并備注:體檢時間:2013年10月26日,體檢醫院:瑞慈張江。
在“是否患有、被懷疑患有或接受治療過以下一種或幾種疾病,如甲狀腺或甲狀腺旁腺疾病等”, 陸芳芳勾選“否”。
雖超聲提示:甲狀腺右葉結節, 但該體檢報告關于甲狀腺外科檢查中表述為“未見異常”。
體檢報告里,對甲狀腺的結論表述不明確。 超出陸芳芳把握范圍,無法確認其存在未如實告知。
而保險公司,未就體檢事宜,進一步核實。
因此,判令保險公司賠付。
當然,未如實告知里。 保險人未進一步問詢、核實的訴訟里,還有出現完全不同結果案例:
即,案例3:
(2015)四中民(商)終字第3號,馮雯雯案。
案情回顧:
2013年6月17日 ,馮雯雯投保帶終身重疾保障的終身壽險。被保險人為:其母親田桂金。
2013年12月23日因病死亡。馮雯雯申請理賠,被拒。
理賠調查顯示:
田桂金, 飲酒20余年,1斤白酒每天 ,近2年減少至1兩白酒每天。2013年6月21日,田桂金被診斷顯示:酒精性肝硬化、失代償期,慢性肝衰竭... 患者有長期大量飲酒史。
但在投保時,問詢被保人: 您是否目前飲酒或曾經飲酒? 若“是”,請告知每周飲酒量和飲酒年限。 您是否現已停止飲酒, 若“是”,請在說明欄中告知時間及原因。
保單均作出否定答復。
在這同時,馮雯雯與業務員電話通話,有告知其母親飲酒。 但業務員,并未就飲酒量和飲酒年限,繼續問詢。
案情結果:
法院認為:馮雯雯因重大過失未履行如何告知義務。 保險公司退還所交保費。
這個案子值得來說的是:
對于明顯有隱瞞行為的投保糾紛案。 法院,沒有因為保險公司未進一步問詢的過錯,一味偏袒投保人 。而判令保險公司只退還保費。相對于15萬的保額賠付,7000元的保費退還。
作為投保人的馮雯雯,并沒占到什么便宜。
對隱瞞病情,帶病投保是個警示。
對于保險公司的過失,也有擔責:退賠投保人保費。 兼顧了投保方與保險公司雙方的“公平”。
另外,這個案子法官對雙方過錯與擔責,權衡“雙方公平”考量判決里, 有著極其精彩的結語論述。
大家可以翻來看看。
2)未如實告知,帶病投保。 合同期滿2年。 保險公司已經喪失解除合同權 (因有2年不可抗辯權,有被保人病情早確診,但硬拖過2年后,才申請理賠)。
這類,到底是賠還是不賠?
此種情形爭議最多。
在我們歸納的以上法院判決結果里:
也有賠的和不賠的。 舉兩個案例。
案例1:判賠。
(2016)閩02民終字第1539號,陳建平案。
案情回顧:
2012年3月26日,陳建平開始擔任保險公司代理人;
2012年8月25日,陳建平向自己代理的保險公司投保,被保險人為其妻楊琦云。
2015年9月24日,楊琦云被確診鼻咽癌。楊琦云以此申請理賠,被保險公司拒賠。
理賠調查發現: 被保險人楊琦云2010年11月11日,被醫院診斷 : (右鼻咽部) 考慮為黏膜低分化腺鱗狀 細胞癌 。故拒賠。
案情結果:
法院判令保險公司賠付。
判賠依據:
《保險法》第16條,第三款。合同期滿2年, 保險公司不得撤銷合同 。此案,保險公司認為:陳建平利用職務之便,欺詐故意明顯, 主張依據《合同法》撤銷合同。
但法院認為: 屬特別法的《保險法》 ,較之普通法的《合同法》,應更優先適用。 因此,判賠。
這個案例,純屬鉆了2年不可抗辯權的空子。獲得理賠的。
案例2:不判賠。
(2016)魯民再15號,周先榮案。
案情回顧:
2006年11月17日,周先榮為其職工隋道謙投保帶終身重疾保障的終身壽險。
2006年8月25日-2006年9月20日,被保人隋道謙因心臟疾病住院,本診斷為急性心肌梗死。
2008年11月8日-2008年12月7日,隋道倩再因心臟疾病住院,被診斷為心肌梗死。
2009年4月-2009年7月,都有一再心臟疾病住院治療記錄。
2011年9月21日,周先榮向保險公司申請理賠。
2011年10月18日,保險公司以投保人未如實告知,解除合同(拒賠)。
案情結果:
一審,法院判令保險公司解除合同無效 ,保險合同繼續履行。
保險公司上訴:
本案周先榮故意隱瞞,未履行如實告知義務。在保險事故再次發生后, 又故意拖延不申請理賠。 直到2年抗辯期過(保險公司不得解除合同)。 才申請理賠。
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