02 網織紅細胞WHO推薦染色(再障性貧血的鑒別診斷)

鐵血紅蛋白Hi，再與CN-結合生成穩定的棕紅色氰化高鐵血紅蛋白HiCN。在特定的標準條件下，毫摩爾消光系數為44L/(mmol/era)，根據標本的吸光度，即可求得血紅蛋白濃度。

24.B

25.E

26.B解析：網織紅細胞胞質中殘存嗜堿性物質核糖核酸RNA，經活體染色后形成呈深染的顆粒狀或網狀結構。

27.A解析：正常中性粒細胞以三葉核為主，若五葉核超過3%，稱為“核右移”，為造血功能衰退或造血原料缺乏所致。常見于營養性巨幼細胞性貧血、惡性貧血、抗代謝藥物應用后。在疾病過程中突然出現，為預后不良之兆。

28.C

29.B

30.D解析：毛細血管采血法如血流不易流出，可于傷口遠端稍加壓力或重新穿刺，切忌用力擠壓，以免混入大量組織液，使血液稀釋，影響檢驗結果，且血液易凝固。

再障性貧血的鑒別診斷

診斷

（1）全血細胞減少，網織紅細胞<0.01，淋巴細胞比例增高。血象滿足至少下列2項：（1）血紅蛋白<100g/l（2）血小板<50×10^9/L（3）中性粒細胞<1.5×10^9/L。（2）一般無肝脾腫大。（3）骨髓多部位增生減低(<正常的50%)或重度減低(<正常的25%)，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛，骨髓活檢示造血組織減少。（4）除外引起全血細胞減少的其它疾病，如急性造血功能停滯、骨髓增生異常綜合癥、范科尼貧血、PNH、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少、骨髓纖維化、毛細胞白血病、低增生性白血病、間變性T細胞淋巴瘤等。

鑒別診斷

（1）血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測定 嚴重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足，亦可引起全血細胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏，須糾正之后在評價造血功能。 （2）自身抗體篩選 B細胞功能亢進的疾病，如系統性紅斑狼瘡、免疫相關性血細胞減少癥，可以產生抗造血的自身抗體，引發造血功能衰竭。系統性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統性紅斑狼瘡等結締組織病應檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關性血細胞減少癥應檢測骨髓細胞膜上自身抗體。 （3）溶血性疾病 最主要的是陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），典型PNH有血紅蛋白尿發作，易鑒別。不典型者無血紅蛋白尿發作，全血細胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障。但該病主要特點是：動態隨訪，終能發現PNH造血克隆。流式細胞術檢測CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會出現少量PNH克隆，可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現，還是提示該再障患者易轉化為AA-PNH綜合征，尚不清楚。但若這些患者有實驗室或臨床證據表明存在溶血，應診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗陽性提示存在長期血管內溶血，有利于PNH的診斷。網織紅細胞計數、間接膽紅素水平、轉氨酶和乳酸脫氫酶定量對于評價PNH的溶血有一定作用。 Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少癥。前者可測及外周成熟血細胞自身抗體，后者可測及骨髓未成熟血細胞自身抗體。這兩類血細胞減少患者Th2細胞比例增高、CD5+的B淋巴細胞比例增高、血清IL-4水平增高，對腎上腺皮質激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應好。 （4）骨髓增生異常綜合征（MDS） MDS，尤其低增生性者，亦有全血細胞減少，網織紅細胞有時不高甚至降低，骨髓低增生，易與再障混淆，但MDS有以下特點：粒細胞和巨核細胞病態造血，血片或骨髓涂片中出現異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化，骨髓活檢示網硬蛋白增加，而再障不會伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細胞異常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶時也可以出現不成熟粒細胞。紅系病態造血再障中亦可見，不做為與MDS鑒別的依據。 骨髓細胞遺傳學檢查對于再障與MDS鑒別很重要，若因骨髓增生低下，細胞數少，難以獲得足夠的中期分裂象細胞，可以采用FISH。推薦的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，認為有少部分所謂“非典型再障”在診斷時出現了細胞遺傳學異常，那么這是真正的再障還是MDS，有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標準中認為，單有-Y，+8或20q-者的難治性血細胞減少者，若無明確病態造血，不能依遺傳學異常而診斷為MDS。對此的解釋是，這些患者常常對免疫抑制治療有較好效果，那么這些患者是不是診斷為再障更合適。 在兒童再障中出現遺傳學異常，尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過程中可能會出現異常細胞遺傳學克隆。 （5）低增生性白血病 特別是白細胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結不腫大，外周全血細胞減少，易與再障混淆。仔細觀察血象及多部位骨髓，可發現原始粒、單、或原（幼）淋巴細胞明顯增多。部分急性早幼粒細胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細胞白血病M2可有全血細胞減少，骨髓分類多可鑒別之。 （6）毛細胞白血病 會出現全血細胞減少伴單核細胞減少，骨髓常干抽。骨髓活檢可見到毛細胞呈“煎蛋”樣浸潤骨髓間質、網硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+，CD11c+，CD25+，FMC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-腫瘤細胞。脾腫大常見，毛細胞白血病者經切脾和干擾素治療能有很好效果。 （7）轉移性腫瘤 腫瘤骨轉移可以導致全血細胞減少和骨髓增生減低，但骨髓涂片和活檢中能見到轉移的腫瘤細胞，有時血片可以見到不成熟造血細胞。骨髓淋巴細胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴細胞與淋巴瘤骨浸潤的鑒別。腫瘤骨轉移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象，并指導相關的腫瘤檢查，利于尋找原發病灶和指導治療。 （8）骨髓纖維化 常出現全血細胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見到網硬蛋白增加和纖維細胞。骨髓纖維化因出現髓外造血，血涂片可以見到不成熟造血細胞，伴脾腫大，常為巨脾。無脾腫大的骨髓纖維化繼發于惡性腫瘤可能性大。 （9）急性造血功能停滯 常在溶血性貧血、接觸某些危險因素或感染發熱的患者中發生，全血細胞尤其是紅細胞驟然下降，網織紅細胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可見巨大原始紅細胞，在充足支持治療下呈自限性，約經1月可自然恢復。 （10）低增生性急性淋巴細胞白血病占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭后的3-9個月出現急淋，中性粒細胞減少較血小板減少更嚴重。有報道兒童重型再障者轉化為急淋，這些患者的骨髓衰竭是再障，還是急淋的白血病前期，有待討論。完善形態學、細胞遺傳學和白血病免疫表型有助于確定診斷。 （11）先天性再障 范科尼貧血（FA）常稱為先天性再障，是一種遺傳性干細胞質異常性疾病。表現為一系/兩系或全血細胞減少、可伴發育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發育不全等）、高風險發展為MDS、AL及其它各類腫瘤性疾病；實驗室檢查可發現“范科尼基因”、細胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂。因為較大年齡的范科尼貧血病例報道，其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過典型臨床特征和基因突變加以鑒別。 （12）感染 肝炎后再障多發生在肝炎后2-3月的恢復期，且已知的肝炎病原學檢查多為陰性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活動性EBV感染致淋巴細胞增殖性疾病者，會發生造血功能衰竭。微小病毒B19可導致紅細胞造血障礙但不會引發再障。 分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會出現全血細胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發現肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見于非典型結核桿菌感染，結核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結核者，應送骨髓液行分支桿菌培養。 上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細菌感染所誘發。 （13）嚴重營養不良 神經性厭食或是長時間饑餓可能與全血細胞減少有關。由于脂肪細胞和造血細胞減少骨髓涂片顯示細胞少并且形成膠狀，基質HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見不同程度的脂肪變性，尤其是早期演變階段。

骨髓增生異常綜合征的癥狀有哪些？

1.癥狀MDS臨床表現無特殊性，MDS通常起病緩慢，少數起病急劇。一般從發病開始轉化為白血病，在一年之內約由50%以上。貧血患者占90%。包括面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。發熱占50%，其中原因不明性發熱占10%～15%，表現為反復發生的感染及發熱，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。嚴重的粒細胞缺乏可降低患者的抵抗力。出血占20%，常見于呼吸道，消化道，也由顱內出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經過多。晚期出血趨勢加重，腦出血成為患者死亡的主要原因之一。嚴重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內臟出血。少數患者可有關節腫痛，發熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類似風濕病。

2.體征MDS患者體征不典型。常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點、淤斑。肝脾腫大者約占10%左右。極少數患者可有淋巴結腫大和皮膚浸潤，多為慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)型患者。

3.特殊類型臨床表現

(1)5q-綜合征：患者第5號染色體長臂缺失而不伴有其他染色體畸變。多發生在老年女性，臨床表現為難治性巨細胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長期穩定，很少轉變為急性白血病。50%患者可有脾大，血小板正常或偶爾增加，骨髓中最突出的表現為有低分葉或無分葉的巨核細胞，常合并中等程度病態造血，但粒系造血正常。

第5號染色體長臂有5種重要造血生長因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時還有GM-CSF受體基因。5q-綜合征如何影響造血生長因子對造血的調控尚不十分清楚。

(2)單體7綜合征：第7號染色體呈單體樣改變，多發生在以前接受過化療的患者。單體7很少單獨出現，常合并其他染色體畸變。孤立的單體7染色體畸變常見于兒童，可出現在FAB分型各亞型，大多數有肝脾腫大，貧血及不同程度白細胞和血小板減少，25%患者合并有單核細胞增多，中性粒細胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細胞趨化功能減弱，常易發生感染。單體7為一個預后不良指標，部分患者可發展為急性白血病。

(3)11q-綜合征：第11號染色體長臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。大部分為環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)型，有環形鐵粒幼細胞增多和鐵貯存增加。一部分為難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)型。臨床上RAS型患者20%有11q-。第11號染色體長臂斷裂點部位報告不一，在q14～q23之間。q14斷裂點意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。二者之間聯系尚待研究。

(4)5q-綜合征：5號染色體長臂缺失(5q-)是MDS常見的細胞遺傳學異常之一，可見于MDS的各個亞型。5q-有兩種情況：一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常;另一種是復雜5q-，即除5q-外還同時有其他染色體異常改變。由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現和預后，故MDS的5q-綜合征是專指這種情況。

5q-綜合征主要發生于老年女性，外周血表現為大細胞貧血，白細胞數輕度減少或正常，血小板數正常或增高。骨髓中最突出的改變是巨核細胞發育異常，分葉減少的小巨核細胞明顯增多。紅系細胞發育異常的表現有時可不明顯，可有環狀鐵粒幼細胞。患者呈慢性臨床過程，主要是頑固性

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