02 網織紅細胞103嚴重嗎(脾大有沒有新的治療方法？)

h， 女性0-12mm／h。

*增快： 急性炎癥,結締組織病,嚴重貧血,惡性腫瘤,結核病.

減慢： 紅細胞增多癥,脫水.

g.網織紅細胞計數:正常情況：(00.5-1.5)%

*增高： 溶血性貧血,大量出血,缺鐵性貧血,惡性貧血應用維生素B12時.

降低： 骨髓造血功能低下,再生障礙性貧血,白血病.*

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脾大有沒有新的治療方法？

肝脾大、發熱

北京協和醫院 血液內科 郭瀟瀟 韓冰 病理科 馮瑞娥

病例摘要

患者，男，40歲，因‘間斷左上腹痛5年，發熱40天”入院。

患者5年前出現進食后左上腹飽脹感，此后每1～2年于飲酒后出現1次左上腹痛，不放射，平臥加重，1～2小時后可自行緩解。1．5年前患者大量飲酒后再次出現左上腹劇烈疼痛，持續不緩解。當地醫院腹部CT示：雙側少量胸腔積液，肝大，脾臟明顯增大，增強后見脾內不均勻低密度區，考慮脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐漸自行緩解。個人史：10年前曾在湖北當兵，有血吸蟲疫水接觸史。近10年與患肺結核的朋友有密切接觸。吸煙20 年，每日20支；飲白酒20年，約250 g／d。

分析討論

患者5年前出現間斷左上腹痛，無明顯發熱，腹部CT提示：肝大，脾臟明顯增大，增強后脾臟內部見不均勻低密度區，而肝大，巨脾亦為此次就診的原因之一。應考慮引起巨大肝脾的如下幾類疾病：（1）血液系統疾病：骨髓纖維化、淋巴瘤、多毛細胞白血病及脾淋巴瘤伴絨毛狀淋巴細胞，這些疾病需行血常規、外周血涂片、骨髓涂片及活檢，甚至肝脾活檢來證實。（2）消化系統疾病：各種原因引起的肝硬化可致門脈高壓造成巨脾，但肝大少見。可行肝功能檢查、蛋白電泳、IV型膠原等檢查來明確有無肝硬化；行胃鏡檢查有無靜脈曲張。（3）感染性疾病：患者有血吸蟲疫水接觸史，此外瘧疾、黑熱病也可以出現肝脾腫大。

患者無誘因發熱40天，午后至晚間體溫可升至40℃，伴畏寒、盜汗，當地醫院查血常規WBC 4．5×109～5．2×109／L，N 83％～85％� Hb 84～104 g／L，血小板計數正常。1個月前腹部CT顯示：肝臟明顯增大，巨脾，少量腹水，右側胸腔積液。骨髓活檢：髓內可見結節伴纖維組織輕度增生。外院予抗感染及退熱治療（具體不詳）效果不佳。右側胸腔穿刺抽出黃色混濁胸水（共5次總量1500 ml），胸水黎氏試驗（＋），WBC 1．25×109／L，N 68％，L 32％。因不除外結核感染，遂加用利福平450 mg qd，異煙肼300 mg qd，乙胺丁醇 250 mg tid，吡嗪酰胺 250 mg tid，5天后病人自行停藥，胸水無明顯增多。此后病人仍有每日發熱，先后予頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等多種抗生素治療無好轉，乏力明顯，5年體重減輕15 kg。

患者的病程可以大致分為兩個階段：5年來肝脾增大；近40天有午后高熱、盜汗，右側滲出性胸腔積液，多種抗生素治療無效。

高熱、盜汗、體重減輕、滲出性胸腔積液應首先考慮特殊類型的感染如結核感染，患者有結核接觸史。結核病在我國是引起滲出性胸腔積液的一個主要原因，骨髓涂片見結節應警惕血行播散性結核侵犯骨髓的可能。但結核感染很少會出現如此巨大的肝脾，長達5年的病程不好用結核感染“一元論”來解釋。上面提到的其他幾種感染性疾病雖然都可以出現發熱、肝脾大，但很少在肝脾大數年后才有發熱，也不好解釋胸水的產生。還是應該考慮有類似表現的血液系統疾病如淋巴瘤、多毛細胞白血病等惡性腫瘤性疾病。如果用“一元論”難以解釋應考慮共病的可能，如在骨髓纖維化的基礎上合并其他感染性疾病。患者有巨脾，但血WBC，PLT不低，無明顯脾亢，與肝硬化門脈高壓癥不符合。

入院查體 T 37．8℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 135／85 mmHg；營養差� 體型消瘦，輕度貧血貌，未見皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣。雙側頜下、頸部、鎖骨上可及多個綠豆大小質軟淋巴結，雙側腋下各及2枚、左滑車上可及1枚黃豆大小質軟淋巴結，無觸痛，活動。右下肺叩診濁音、呼吸音低，未聞及干濕羅音。腹膨隆、軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張。肝右肋下12 cm，劍下未及，質韌，表面有結節感，緣鈍，觸痛；脾大：1線（甲乙線）19 cm，2線（甲丙線）21 cm，3線（丁戊線）＋7 cm，質韌，表面有結節感，緣鈍，觸痛；肝區、脾區、雙腎區叩痛，可聞及肝區脾區摩擦音。移動性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢不腫。

入院診斷 發熱，肝脾大原因待查

查體見患者處于消耗狀態，多發淺表淋巴結腫大，但較小質軟，經外科會診活檢有一定難度，考慮可能為反應性增大。

入院后實驗室檢查 血常規：Hb 89～103 g／L，WBC 4．42×109～8．0×109／L，N 86％，PLT 216×109～444×109／L�網織紅細胞（Ret）2．2％～3．1％，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）304～317 g／L，平均紅細胞容積（MCV）89．8～90．4fl�紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）27．3～28 pg；血涂片分類正常，紅細胞大小不等，可見淚滴樣紅細胞，晚幼紅細胞1個／100個WBC。血免疫電泳：在IgG及κ區除正常蛋白外還可見一條含量不高的單克隆區帶。血蛋白電泳：ALB 49．7％，α1 4．2％（正常值1．4～3．5％），γ 29．4％（正常值10．6％～23．5％），A／G 0．99，γ區可見寡克隆區帶。血Ig� IgG19．5g／L（正常值7～17g／L），IgA、IgM 、IgE、IgD正常。血尿輕鏈定量：血κ 1880 mg／dl（正常值598～1329 mg／dl），λ650 mg／dl（正常值280～665 mg／dl）；尿κ26．8 mg／dl（正常值＜5．1 mg／dl），0．322 g／24 hr，λ14．4 mg／dl（正常值＜5．0mg／dl），0．173 g／24 h。堿性磷酸酶積分：外周血114分，陽性率 57％；骨髓110分，陽性率55％；（正常值 積分40～100� 陽性率35％～73％）外周血酸性磷酸酶染色（－）。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活躍，M�E＝2．05�1，紅細胞大小不等，部分形態不規則，可見個別大紅細胞。余未見明顯異常。骨髓像大致正常。骨髓活檢：骨髓組織中可見上皮樣細胞結節，未見明確壞死，纖維組織輕度增生。免疫組化：CD1a�－� S－100�－；特殊染色：網織（＋），抗酸染色（－）。頭顱及骨盆X片未見溶骨性改變。直腸黏膜活檢剛果紅染色（－）。尿常規PRO 0．3g／L。24小時尿蛋白：0．61g（正常值＜0．15g）。B超：雙腎增大，結構尚清，腎盂無擴張。

入院后病人接受了血液系統的相關檢查，從外周血涂片及骨髓涂片活檢中未找到異常形態的腫瘤細胞，堿性磷酸酶積分和酸性磷酸酶染色都為陰性�可以基本排除多毛細胞白血病及脾淋巴瘤伴絨毛狀淋巴細胞等血液系統惡性疾病。但從上面的結果可以診斷骨髓纖維化，支持點為患者有貧血，外周血涂片見淚滴紅細胞和有核紅細胞，多次骨髓干抽，骨髓活檢網染陽性，患者病程中慢性進行性增大的脾臟為代償造血的結果，間斷發生的腹痛可能為巨脾局部供血障礙而導致脾梗塞的結果。但是骨髓纖維化可以繼發于多種疾病如淋巴瘤，漿細胞骨髓瘤，播撒性結核病等。患者血蛋白電泳的γ區可見寡克隆區帶，血IgG輕度升高，尿輕鏈輕度升高，尿蛋白陽性，雙腎增大，應警惕有無多發性骨髓瘤或淀粉樣變性的可能。但未見溶骨性改變，直腸黏膜活檢剛果紅染色陰性可基本排除上述可能。另外，多種疾病都可以引起繼發性單克隆丙種球蛋白血癥，如自身免疫性疾病、腫瘤、感染性疾病、肝病、代謝性疾病等等，且骨髓纖維化不能解釋近期的高熱，應進一步檢查有無合并其他疾病的可能。

進一步檢查：感染方面：乙肝五項、丙肝病毒抗體（HCV－Ab）、戊肝病毒抗體（HEV）－Ab、HIV－Ab、EB病毒抗體（EBV－Ab）、巨細胞病毒抗原（CMVpp65）、梅毒反應素試驗（RPR）均陰性；血涂片找瘧原蟲（－）；血吸蟲檢查：便找蟲卵×2次（－）；血吸蟲酶標試驗（－）；直腸黏膜壓片找血吸蟲卵（－）；血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）正常；結核菌素蛋白衍生物皮試（PPD）、結核抗體（TB－Ab）均陰性；胸部增強CT顯示：兩肺彌漫粟粒結節，左肺下葉胸膜下散在結節，右肺下葉炎癥，縱膈淋巴結增大。右側胸腔少量積液。消化系統：便常規＋潛血（－）；肝功能：ALB 3．1～3．5 g／dl，γ－谷氨酰轉移酶（GGT） 69～82 U／L，乳酸脫氫酶（LDH） 263～304 U／L� 余正常。甲胎蛋白（AFP）、IV型膠原（－）。

腹部B超：肝大、脾大，膽囊息肉。腹部血管彩超：門靜脈增寬1．5 cm，管壁光滑，主干流速增加34～45 cm／s，為入肝血流；脾靜脈增寬1．4 cm；腹部增強CT：肝大，脾大，脾梗塞不除外。門靜脈及脾靜脈增粗。脾前方側支血管形成。

上述的檢查結果給出了新的線索，尤其是胸部增強CT高度提示粟粒性肺結核的可能。結合患者有結核接觸史，有高熱，乏力，盜汗，消瘦的臨床表現，血蛋白電泳的γ區可見寡克隆區帶，外院X線胸片檢查提示胸腔積液，胸膜增厚，胸水檢查為滲出液，骨髓活檢見上皮樣結節，亦提示患者結核感染的可能性很大，并且不僅僅局限于肺部。雖然2次ESR、CRP、PPD、TB－Ab均陰性，但是在血行播撒性結核病上述檢驗結果很可能因為患者免疫功能高度受抑制而表現為陰性。目前雖無細菌學及病理學的直接證據，仍應高度懷疑血行播撒性結核病。患者無明顯呼吸道癥狀，痰液的檢查難以取得標本，可以肝穿刺活檢求證。同時，多次外周血涂片找瘧原蟲陰性，結合患者的熱型，可以基本除外瘧疾。直腸黏膜壓片找血吸蟲卵是判斷有無血吸蟲感染敏感性和特異性都很高的檢查，可以排除血吸蟲病。此外患者有縱膈淋巴結腫大，骨髓活檢見上皮樣結節，還要考慮到結節病的可能，但結節病很少有滲出性胸腔積液和巨大肝脾，必要時可進一步查血管緊張素轉換酶并行支氣管鏡檢查。

給予患者利福平450 mg qd，異煙肼300 mg qd，乙胺丁醇 250 mg tid，吡嗪酰胺 250 mg tid；3周后病人Tmax 38．8℃，后半夜大汗后體溫可自行下降至37℃。入院后4周行B超引導下肝臟穿刺，肝臟病理結果（見下圖）：肝內見上皮樣細胞肉芽腫，內見朗罕細胞及少許干酪樣壞死，考慮粟粒性結核，肝內膽管炎；未見淀粉樣變或酒精性肝病改變。

診斷：血行播散性結核病，骨髓纖維化。

患者肝臟的病理結果及抗結核治療的反應都支持血行播散性結核病的診斷。回顧該病例，這是一例累及全身多系統的病例，其不典型之處就在于我們很難找到一種疾病可以解釋其所有的臨床癥狀及化驗結果。實際上，兩個看似不同的診斷之間也有著某種聯系。骨髓纖維化病人晚期多可出現反復感染，尤其是結核感染的發病率較正常人群升高。同時結核病也是繼發性骨髓纖維化的主要原因之一。從該病人的病史發展來看，肝脾增大在前，嚴重的發熱感染在后，傾向于患者先有骨髓纖維

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