02 網織紅細胞計數用來染料染色的是(血栓性血小板減少性紫癜簡介)

.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細胞數正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。

(3)神經精神異常：可出現頭痛，性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。

以上3 項同時存在稱為叁聯征。

(4)腎臟損害：表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發熱：多為低、中度。

2.輔助診斷根據 組織病理學檢查可作為診斷TTP 的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS 染色陽性。此外，尚有血管內皮細胞增生，內皮下“透明樣”物質沉積，小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細胞浸潤或炎性反應。分型有以下幾種。

(1)根據病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6 個月內不復發。

②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。

③復發性：治愈后6 個月內復發者。在1 個月內復發為近期復發，1 個月后復發為晚期復發。

慢性與復發性病例約占病例總數7.5%。

(2)根據病因分型：

①特發性：無特殊病因可尋，多數病例屬此型。

②繼發性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。

3.診斷評析

(1)典型的TTP 具備五聯征：但不少學者認為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經精神異常叁聯征就可診斷TTP，甚至有學者認為鑒于本病預后兇險，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC 等血栓性微血管病后，即應考慮本病，并盡快開始治療。

(2)TTP 缺乏特異性實驗診斷指標：只能綜合臨床表現和實驗室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現中，神經精神異常最具診斷意義，但其表現多樣，且可為一過性，需仔細了解。在病程中神經精神異常可反復發作，且每次發作的表現不盡相同，需注意。在各種實驗方法中，臨床醫師往往忽略外周血涂片紅細胞形態檢查。但此方法簡便易行，畸形和破碎紅細胞數量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價值。相比之下，組織病理學檢查發現毛細血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費時，有創傷，而且并不一定能得到陽性結果，臨床上難以廣泛應用。近年來的研究發現，TTP 的發病可能與vWF 裂解酶(vwFCP)的缺乏有關。vWFCP 的作用是降解vWF 大分子多聚體，該酶缺乏時血漿中vWF 大分子多聚體增多，導致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測定vWFCP 的活性，則有助于疑難TTP 的診斷，并可用于監測疾病的復發。

(3)診斷TTP 時：應注意查找各種誘發因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發TTP 的報道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP 的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實可誘發TTP，應格外予以警惕。

(4)以往曾認為TTP 與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，但近年來的研究發現，兩者具有相同的病因、病理表現和臨床特征，只是臨床表現上有所不同，后者發病年齡相對較輕，尿毒癥的表現更為突出，而一般不出現發熱和神經精神異常。因此，目前多數學者認為應視兩者為同一疾病，統稱為TTPHUS。近來又有學者發現vWFCP 缺乏在TTP 患者中較為多見，而在HUS 患者中較為少見，故提出兩者在發病機制上存在不同，并認為可依此鑒別兩者。此觀點尚待認可。

(5)國內文獻上有時會見到“DIC 合并TTP”的稱法：實為不妥。DIC 可出現TTP 的所有臨床表現，已包含了幾乎所有TTP 的實驗室異常，而且兩者的許多誘發因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質的區別，一般不存在兩者并存的問題。

實驗室檢查：正常紅細胞用51Cr 標記后在TTP 患者循環內半衰期僅3 天(正常25～26 天)。間接膽紅素升高，表現為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質血癥、肌酐清除率下降。

1.外周血 患者均有貧血的表現，為正細胞正色素性，1/3 的患者血紅蛋白＜60g/L，血細胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細胞及碎片者占95%，并可見球形紅細胞。有核紅細胞和網織紅細胞明顯增高(＞30%)，亦有報道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持續性血小板減少者92%，中位數(8～40.4)×109/L。白細胞增高者占60%，類白血病反應少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細胞。

2.骨髓象 紅細胞系統顯著增生，巨核細胞數正常或增多，多數為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。

3.出凝血檢查 出血時間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性，凝血酶原時間可延長，占20%，部分凝血活酶時間延長，占8%。纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7%，纖維蛋白原存活期和轉換大多數正常，少數輕度縮短。FDP 陽性占70%，凝血酶時間延長，占48%，但一般無典型DIC 的實驗室變化。因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2 降低。TM、PAIgG 增高，且隨病情的好轉而下降。HIV1 感染時內皮細胞損傷PAI、Ⅴ W 因子增高，PS 降低。

4.溶血指標的檢查 直接Coombs 試驗陰性，但繼發性者少數可陽性。血清膽紅素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，輕度膽紅素血癥占84%～100%。游離血紅蛋白增高，結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿，提示有血管內溶血。

5.免疫血清學檢查 10%～20%的患者SLE 細胞可陽性，抗核因子50%陽性，少數類風濕因子陽性。補體大多數正常，少數如SLE、亞急性細菌性心內膜炎、慢性腎炎伴TTP 時可降低。亞急性細菌性心內膜炎繼發性TTP 時循環免疫復合物可增高。LDH 100%增高與臨床病程和嚴重程度相平行。血小板顆粒和內皮細胞分泌可溶性P 選擇素血漿水平增高。血小板膜糖蛋白CD36 在TTP 患者發現率高。

其他輔助檢查：

1.腦積液壓力與蛋白質輕度增高，細胞數正常，蛛網膜下隙出血少見。腦電圖正常，或有彌漫性雙側皮質異常或局限性節律異常。EKG 呈STT 變化，心律失常和傳導阻滯少見。胸片可見廣泛性肺泡和間質變性浸潤病變。

2.皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點區1/2 病例陽性。骨髓凝塊切片60%陽性。尸體解剖病理檢查僅44%陽性，故陰性不能排除本病。

3.TGFβ1(轉化生長因子β1)增加，對骨髓造血有抑制作用，即臨床觀察到缺乏明顯補償性造血，待臨床緩解期仍維持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情

況的存在。

12 鑒別診斷

1.彌散性血管內凝血(DIC) 該病患者沒有嚴重的溶血性貧血和一過性多變性的神經精神癥狀，卻有嚴重出血、血小板減少、凝血因子減少、繼發性纖維蛋白溶解的證據，蛋白C 測定明顯降低，組織因子抗原明顯增高。TTP 血小板減少外，有破碎紅細胞，凝血因子一般并不減少，蛋白C 測定正常，FDP 不增高或輕度增高，3P 陰性，組織因子抗原輕度下降，治療后1 個月不明顯升高，而其抑制物(TFPI)明顯升高。但有時TTP 和DIC 的鑒別較困難(表1)。

2.Evans 綜合征 自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少性紫癜，可有腎功能損害的表現，Coombs 試驗陽性，無畸形和破碎紅細胞，無神經癥狀。

3.系統性紅斑狼瘡(SLE) 有關節癥狀、腎損害、神經癥狀，并有溶血性貧血、皮膚損害，LE 細胞陽性，外周血中無畸形和碎裂紅細胞。

4.溶血尿毒癥綜合征(HUS) 目前傾向于TTP 和HUS 是同一疾病的兩種不同臨床表現，是一種多基因性疾病，并屬于血栓性微血管病(TMA)。HUS 的病變以腎臟損害為主，大多數為4 歲以下幼兒，成人偶見，發病時常有上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀，以急性腎功能衰竭的表現最為突出，除微血管病性溶血及血小板減少外，一般無精神癥狀(表2)。

13 治療方案

1.血漿置換療法 為首選的治療方法。自1976 年開始采用本法治療TTP 后療效迅速提高，可達67%～84%，使TTP 預后大為改觀。認為它能去除體內促血小板聚集物、補充正常抗聚集物，應及早進行。一般用量為每天40～80ml/kg 的新鮮冷凍血漿，至少5～7 天。治療有效(一般在1～2 周內)，則血清LDH 濃度下降，血小板增高，神經系統的癥狀恢復。通常在血清LDH 濃度下降至400U/L 時，即可停止血漿置換。血漿置換療法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW 因子觸發血管內血小板聚集，輸注血小板應列為禁忌。

2.腎上腺皮質激素 單獨使用這類藥物對TTP 的治療效果較差。一般開始用潑尼松60～80mg/d，必要時增至100～200mg/d。不能口服者也可用相應劑量的氫化可的松或地塞米松。對急性原發性TTP 的治療意見不統一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有認為單用激素只有11%有效，應與其他方法合用才有較高療效。

3.免疫抑制劑 特別對PAIgG 增高者常用長春新堿(VCR)。Schreeder 等(1983)用長春新堿(VCR)治療2 例TTP 都獲得緩解，第1 例經血漿置換療法后部分收效，再作脾切除暫時有效，但經長春新堿(VCR)治療后獲得完全緩解。Joel等(1985)報道1 例57 歲婦女慢性TTP 并發ⅤW 因子缺乏，經潑尼松、硫唑嘌呤及血漿置換治療，21 天后TTP 緩解，ⅤW 因子消失。近年有人報道長春新堿(VCR)應考慮為本病的最初治療，有效率約占70%。Pallavicini(1994)提出TTP 患者血漿置換和藥物常規治療無效時，長春新堿(VCR)是一有前途的藥物。靜脈注射每周2mg，開始治療后24～50 天，長春新堿(VCR)總量6～14mg 達完全緩解，其作用機制為：①改變血小板糖蛋白受體，防止接觸ⅤW 因子而降低血小板聚集；②在血管壁內皮細胞上起免疫調理以及免疫抑制作用。爆發性或進展性時可用絲裂霉素、環孢素和順鉑等藥物進行治療。

4.抗血小板聚集劑 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，雙嘧達莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐40(500ml，2 次/d，共14 天)。Myers等認為至少在部分TTP 患者，抗血小板藥物對TTP 初次緩解和維持緩解起重要作用。因此抗血小板藥在綜合治療中起輔助作用，取得緩解后作為維持治療。療程需長達6～18 個月，停藥過早易復發。單用抗血小板藥療效較差，常與腎上腺皮質激素合用。近年介紹應用依前列醇(PGI2)治療本病，但此激素半衰期很短，故必須持續靜滴，且

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