03 上海胸科醫院乳腺外科專家(上海性病醫院哪家好上海治性疾病的醫院)

是因為我們可以預先知道哪些患者對其敏感。另外,從治療費用看,也不允許投入大量費用,卻只試出10%的有效者。

2 吉非替尼無效可換用厄洛替尼嗎?

陸舜:大規模研究發現,換用厄洛替尼并不是很好的解救方式,兩藥交叉耐藥程度很高,一種藥物如果無效,另一種也無效的可能性很大。吉非替尼耐藥的主要原因是EGFR基因第20外顯子突變,這種情況下兩藥均無效。也有很小一部分病例耐藥與劑量和效能相關,這種情況下,換一種抑制EGFR的藥物可能會有效,但這種情況概率非常小。

吳一龍:采用厄洛替尼作為吉非替尼無效的替代用藥,所謂有效者多為疾病穩定(SD)者。但是,這部分患者可能只是發展比較緩慢,即使應用原藥也可能穩定很長時間。所以,必須有確鑿的數據顯示換用厄洛替尼后多少患者可達完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、SD。另外,還要看換藥后臨床癥狀有多少改善,即臨床控制率是多少。非常可惜,在這兩方面都沒有證據證明換用厄洛替尼有效,因此,目前不主張這兩種藥物互換。

3 吉非替尼失敗后還有何方法?

吳一龍:對吉非替尼治療失敗的患者,該如何治療?這是全球關注的一個問題。首先,可以根據治療失敗的不同機制,如耐藥基因T790M、c-met信號傳導途徑、胰島素生長因子受體(IGFR-1)基因,采用相應的抑制劑,這是目前國際上研究的熱點。其次可考慮抗血管生成治療,如索拉非尼、舒尼替尼等。還有,能否重新啟用化療?我們的研究發現,肺癌中既存在突變型細胞,也存在野生型細胞,用EGFR-TKI抑制突變型細胞后,野生型細胞就成為優勢細胞,這就給重新化療留出了空間。這些方面的相關臨床試驗正在開展中。

陸舜:也可能存在另外的吉非替尼耐藥克服方法,有人提出用細胞外單克隆抗體西妥昔單抗可能會逆轉耐藥,其可能的機制是,EGFR胞外結構域發生改變后使TKI無法與之結合,單克隆抗體能使其結構域打開,TKI可重新結合上去。另外,也有人提出EGFR“休假(holiday period)”假說,認為化療和TKI可序貫使用,化療后疾病進展者可改用TKI,TKI失敗后再重新用原來的化療方案,有部分患者還會有效。目前,也有相關臨床試驗正在進行。

4 小細胞肺癌的預防性全腦照射

參會者:局限期小細胞肺癌(SCLC)化療后達CR可進行預防性全腦照射(PCI),但去年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會報告,對于廣泛期SCLC患者,只要化療有反應,就可以進行PCI。怎么理解這種差異?

吳一龍:去年ASCO年會上的這項研究表明,廣泛期SCLC的這種PCI治療模式能給患者帶來顯著的生存獲益。另外,廣泛期SCLC患者生存期是非常短的,PCI后不至于出現神經系統毒副反應。相反的,局限期SCLC要達到CR后半年才進行PCI,這是因為局限期患者有可能會長期生存,要考慮PCI的長期副作用。

陸舜:2007年《新英格蘭醫學雜志》發表的一項歐洲Ⅲ期隨機臨床試驗表明,對廣泛期SCLC患者進行PCI,能使無進展生存期和總生存期延長,后者的風險比(HR)下降達32%,生存獲益非常明顯。但這和局限期SCLC要求不一樣。局限期SCLC化療后達CR半年以上進行PCI,目的是使一部分患者得到根治,因此要求比較嚴格。在廣泛期SCLC治療中取得成功后,有理由去嘗試局限期SCLC達PR后提前進行PCI,相信未來臨床研究會有結果。

近日，我國腫瘤專家介紹了肺癌分子靶向治療藥物研究的最新成果。專家指出，隨著醫學的進步，新的抗癌藥物已能夠延長晚期肺癌患者的生存期，更可改善患者的生活質量。

一項最新的肺癌分子靶向藥物治療研究，倍受研究人員關注。這項仍在進行的全球規模最大、為時最長，開放性的TRUST研究，探討了分子靶向藥物特羅凱用于二線或三線治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）（口服150毫克，每天一次）的療效。該研究涉及亞洲、中東、歐洲和美洲共59個國家的近1.2萬名非小細胞肺癌患者。亞洲共有7個國家和地區1064例患者入組，我國大陸共有16個中心參加。截止到2007年6月，全球6181例患者的數據報告顯示，其中位總生存期達到了7.5個月；參與研究的各個國家和地區患者的疾病控制率（可反映生存獲益）高度一致（71%~86%），總體疾病控制率達到77%，中國患者的疾病控制率更高達82%。在藥物不良反應研究方面，6%的患者因皮疹需要減量，其中1%的患者因腹瀉而需減藥，1%的患者由于皮疹和/或腹瀉而中斷治療，皮疹出現的中位時間為第8天，腹瀉出現的中位時間為第12天。該研究除證明這一新型靶向治療藥物能顯著延長非小細胞肺癌患者生存時間之外，還顯示對各種類別非小細胞肺癌患者均有效，可使其得到與化療一致的生存獲益，能延緩其病情的惡化，可提高患者的生活質量，且治療簡單、方便。目前，人們正期待著該研究的進一步結果。

癌癥成為慢性病：帶癌生存如何實現

2019年10月18日，來自天津腫瘤醫院的專家在河北滄州中西醫結合醫院（天津腫瘤醫院河北滄州分院）為患者診療。圖/視覺中國

帶癌生存如何實現

本刊記者/李明子

2014年，李晴的父親在體檢時發現左肺部有陰影，經進一步檢查，被確診為“早期非小細胞肺腺癌”。主治醫生表示，“早期肺癌做手術就可以了，并沒有什么好擔心的。”于是，他接受了肺癌根治手術。

不幸的是，兩年后，肺癌復發了。由于經檢測沒有基因突變，不符合使用靶向藥的條件，只能先接受化療：用順鉑聯合培美曲塞和貝伐單抗，每三周去廣州做一次化療，治療了6個周期。

在此期間，李晴和媽媽開始自己查看中英文資料，加病友群買粉絲就醫經驗，每天刷中國醫學科學院腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院買粉絲的科普貼，了解最新藥物和療法。

當時，聽到很多人談自己去美國看病的經歷，父親的醫生朋友也推薦了幾家專門看腫瘤的美國醫院。于是，李晴一家最終選擇了去位于美國休斯頓的著名的MD安德森癌癥中心接受治療。

在安德森，基因檢測的結果仍然全部是陰性，這意味著仍無法使用靶向藥。醫生給出的化療方案和國內一致，“強烈不建議換藥”，只是考慮如果下一步出現耐藥或病情惡化，再找新藥或進行免疫治療。

癌癥成為慢性病

回到國內，李晴的父親仍然定期去廣州做化療，每次住院兩三天，半年后病情進一步發展，又打了一個療程順鉑。為控制腫瘤進展，化療藥換成了紫杉醇，并配合免疫藥物K藥。

K藥是腫瘤免疫療法PD-1抑制劑的一種，由中文名可瑞達簡化而來，它在2019年3月才在國內獲批用于肺癌一線治療。已有的臨床試驗顯示，K藥聯合化療后，腫瘤縮小比例是單用化療藥物的兩倍以上，并且使死亡風險降低了51％。

一項備受期待的大型研究結果表明，K藥聯合化療藥物治療非小細胞肺癌，其中位生存期達到22個月，比單純化療組的中位生存期10.7個月延長了一倍。這意味著，還未出現基因突變的晚期患者，擁有了擠過“窄門”的時間，成功熬到了基因突變被檢測到，從而進入靶向藥物治療階段，他們講有機會更長久、更有質量地活著。

70歲、胃癌晚期的顧全平帶著71歲的老伴在海上舉行金婚儀式。圖/視覺中國

李晴的父親就是這種療法的受益者之一。

到2019年底， 他已經用過兩輪一線化療藥物，效果卻越來越差。2020年3月，病情再度惡化，已沒有合適的化療藥可用，醫生建議他再做一次基因檢測，如果檢測結果發現有基因突變，就可能接受靶向治療，給延長生命帶來最后一線希望。

“他運氣好，終于出現了‘鉆石突變’！”李晴解釋說，“如果肺癌患者‘間變性淋巴瘤激酶(ALK)’突變陽性，就意味著對靶向藥的治療特別敏感，治療效果好。但非小細胞肺腺癌出現ALK突變的概率很低，只有3％ 8％，所以又被稱為‘鉆石突變’。”

在李晴的父親那輩人的印象中，得了癌癥，就是得了絕癥，更不用說是癌癥晚期，那幾乎是宣告生命走到了盡頭。然而，現在的情況實際上完全不是那樣了。

目前的靶向藥在理想狀態下可以吃兩年，就算將來出現耐藥，還有其他二代、三代靶向藥可供替換，這樣，肺癌就可以像其他老年慢性病那樣被控制，患者能夠保持比較好的生活質量，擺脫了原來每月化療的時間限制和毒副反應帶來的痛苦。

給癌癥患者帶來希望的，是抗腫瘤藥物的幾次革新。

1997年，全球首款靶向藥利妥昔單抗（注射液）在美國上市，用于治療非霍奇金淋巴瘤，打擊癌細胞的同時減少了對正常細胞的損傷，而不像原來的放化療，“殺敵一千、自損八百”，從而開啟了癌癥精準治療時代。

到2001年，小分子靶向藥格列衛出世，使慢性髓性白血病患者五年生存率從30％提升到90％，患者在家吃藥即可控制腫瘤發展，個別癌癥變成了像高血壓、糖尿病那樣的“慢性病”。

2003年，靶向藥在中國上市。近50％的肺癌晚期患者，通過靶向治療可以使生存期延長至3年以上。

國家癌癥中心、中國醫學科學院等機構的研究人員分析了中國17個癌癥登記處2003年 2015年間26種癌癥的5年相對生存率，這一數字從此前的30.9％升至2012 2015年間40.5％，十年間提高了近10％。

美國癌癥協會最新數據則顯示，截至2019年1月1日，美國帶癌生存的患者人數已超過1690萬，在不計算技術發展和醫療變革的情況下，預計這個數字到2030年1月1日也將達到2210萬。

“現在有靶向藥物、精準治療技術和免疫療法等多種治療手段，局部晚期的肺癌患者，在確診后又活二十多年的大有人在。”中國醫藥教育協會肺癌醫學教育委員會主任委員、首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益說，“對待腫瘤，我們其實可以更從容。”

“現在很多患者都是可以帶癌生存的，我們現在更關心的是，如何讓晚期癌癥患者生存得更久，生活得更好。”支修益已從事腫瘤臨床工作近四十年，他發現，患者“恐癌”，是因為對病情不了解，不只是害怕疾病本身，更

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