03 嬰兒期網織紅細胞較成人高約(中西醫結合執業醫師考試《兒科學》鞏固題及答案)

合物,如代謝產物和其他某些激素等

血漿中電解質含量與組織液基本相同

由于這些溶質和水分都很容易透過毛細血管與組織液交流，這一部分液體的理化性質的變化常與組織液平行

在血液不斷循環流動的情況下

血液中各種電解質的濃度，基本上代表了組織液中這些物質的濃度

（二）血細胞 在機體的生命過程中，血細胞不斷地新陳代謝

紅細胞的平均壽命約120天，顆粒白細胞和血小板的生存期限一般不超過10天

淋巴細胞的生存期長短不等，從幾個小時直到幾年

血細胞及血小板的產生來自造血器官，紅血細胞、有粒白血細胞及血小板由紅骨髓產生，無粒白血細胞則由淋巴結和脾臟產生

血細胞分為三類：紅細胞、白細胞、血小板

1、紅細胞 紅細胞（erythrocyte，red blood cell）直徑7～8

5μm，呈雙凹圓盤狀，中央較薄（1

0μm），周緣較厚（2

0μm），故在血涂片標本中呈中央染色較淺、周緣較深（彩圖5－ 2）

在掃描電鏡下，可清楚地顯示紅細胞這種形態特點

紅細胞的這種形態使它具有較大的表面積（約140μm2），從而能最大限度地適應其功能――攜O2和CO2

新鮮單個紅細胞為黃綠色，大量紅細胞使血液呈猩紅色，而且多個紅細胞常疊連一起呈串錢狀，稱紅細胞緡線

紅細胞有一定的彈性和可塑性，細胞通過毛細血管時可改變形狀

紅細胞正常形態的保持需ATP供給能量，由于紅細胞缺乏線粒體，ATP由無氧酵解產生；一量缺乏ATP供能，則導致細胞膜結構改變，細胞的形態也隨之由圓盤狀變為棘球狀

這種形態改變一般是可逆的

可隨著ATP的供能狀態的改善而恢復

成熟紅細胞無細胞核，也無細胞器,胞質內充滿血紅蛋白（hemoglobin,Hb）

血紅蛋白是含鐵的蛋白質，約占紅細胞重量的33％

它具有結合與運輸O2和CO2的功能，當血液流經肺時，肺內的O2分壓高，CO2分壓低，血紅蛋白即放出CO2而與O2結合；當血液流經其它器官的組織時，由于該處的CO2分壓高而O2分壓低，于是紅細胞即放出O2并結合CO2

由于血紅蛋白具有這種性質，所以紅細胞能供給全身組織和細胞所需的O2，帶走所產生的部分CO2

正常成人每微升血液中紅細胞數的平均值，男性約400萬～500萬個，女性約350萬～450萬個

每100ml血液中血紅蛋白含量，男性約 12～15g，女性約10

5～13

5g

全身所有紅細胞表面積總計，相當于人體表面積的2000倍

紅細胞的數目及血紅蛋白的含量可有生理性改變，如嬰兒高于成人，運動時多于安靜狀態，高原地區居民大都高于平原地區居民，紅細胞的形態和數目的改變、以及血紅蛋白的質和量的改變超出正常范圍，則表現為病理現象

一般說，紅細胞數少于300萬／μ1，血紅蛋白低于10g/100ml,則為貧血

此時常伴有紅細胞的直徑及形態的改變，如大紅細胞貧血的紅細胞平均直徑>9μm，小紅細胞貧血的紅細胞平均直徑<6μm

缺鐵性貧血的紅細胞，由于血紅蛋白的含量明顯降低，以致中央淡染區明顯擴大

紅細胞的滲透壓與血漿相等，使出入紅細胞的水分維持平衡

當血漿滲透壓降低時，過量水分進入細胞，細胞膨脹成球形，甚至破裂，血紅蛋白逸出，稱為溶血（hemolysis）；溶血后殘留的紅細胞膜囊稱為血影（ghost）

反之，若血漿的滲透壓升高，可使紅細胞內的水分析出過多，致使紅細胞皺縮

凡能損害紅細胞的因素，如脂溶劑、蛇毒、溶血性細菌等均能引起溶血

紅細胞的細胞膜，除具有一般細胞膜的共性外，還有其特殊性，例如紅細胞膜上有ABO血型抗原

外周血中除大量成熟紅細胞以外，還有少量未完全成熟的紅細胞，稱為網織紅細胞（reticulocyte）在成人約為紅細胞總數的0

5％～1

5％，新生兒較多，可達3％～6％

網織紅細胞的直徑略大于成熟紅細胞，在常規染色的血涂片中不能與成熟紅細胞區分

用煌焦藍作體外活體染色，可見網織紅細胞的胞質內有染成藍色的細網或顆粒，它是細胞內殘留的核糖體

核糖體的存在，表明網織紅細胞仍有一些合成血紅蛋白的功能

紅細胞完全成熟時，核糖體消失,血紅蛋白的含量即不再增加

貧血病人如果造血功能良好，其血液中網織紅細胞的百分比值增高

因此，網織紅細胞的計數有一定臨床意義，它是貧血等某些血液病的診斷、療效判斷和估計預指標之一

紅細胞的平均壽命約120天

衰老的紅細胞雖無形態上的特殊樗，但其機能活動和理化性質都有變化，如酶活性降低，血紅蛋白變性，細胞膜脆性增大，以及表面電荷改變等，因而細胞與氧結合的能力降低且容易破碎

衰老的紅細胞多在脾、骨髓和肝等處被巨噬細胞吞噬，同時由紅骨髓生成和釋放同等數量紅細胞進入外周血液，維持紅細胞數的相對恒定

2、白細胞 白細胞（leukocyte,white blood cell）為無色有核的球形細胞，體積比紅細胞大，能作變形運動，具有防御和免疫功能

成人白細胞的正常值為4000～10000個/μ1

男女無明顯差別

嬰幼兒稍高于成人

血液中白細胞的數值可受各種生理因素的影響，如勞動、運動、飲食及婦女月經期，均略有增多

在疾病狀態下，白細胞總數及各種白細胞的百分比值皆可發生改變

光鏡下，根據白細胞胞質有無特殊顆粒，可將其分為有粒白細胞和無粒白細胞兩類

有粒白細胞又根據顆粒的嗜色性，分為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞用嗜堿性粒細胞

無粒白細胞有單核細胞和淋巴細胞兩種

兒科學　第三節　缺鐵性貧血

缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia）是小兒時期最常見的四種疾病之一，主要發生在6個有～3歲的嬰幼兒，是由于不同原因造成體內鐵元素的缺乏，使血紅蛋白減少所致的一種貧血，臨床具有小細胞低色素性，貯存鐵劑治療有效等特點。是影響小兒生長發育的重要因素之一，也是反復誘發小兒感染，使病癥遷延不愈的重要原因，積極防治本病，是當前兒保工作的一項重要課題。

一、病因

（一）需要量高

小兒由于長生發育快需鐵量增加，生長愈快需鐵量愈多，血容量隨體重的增加，正常嬰兒長到5個月的體重增加1倍，生后頭1年體重為初生3倍，未成熟兒可達5-6倍，每增加體重1公斤，體內需增加鐵質35-45mg，若初生血蛋白為19g/dl，呈4.5-5個月時降至11g/dl左右，此時僅動用儲存的鐵即可維持，勿需在食物中加鐵。因此缺鐵性貧血多發生在6月-3歲小兒。這個時期應特別注意合理的添加含鐵比較多的食品。年齡在6個月以前的小嬰兒若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由于飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。

（二）體內貯鐵不足

胎齡7個月以前的胎兒貯鐵很少，胎兒由母體獲得的鐵在妊娠后3個月最多。足月新生兒體內貯鐵約250-300mg，加之生理性溶血所釋放的鐵，足夠生后4個月生長發育之用。早產、雙胎、宮內失血（胎兒向母體或向另一攣生胎兒輸血），前置胎盤，胎盤早期剝離，生后過早結扎臍帶（可使新生兒少得70-100毫升臍血，相當于鐵元素40mg）以及母親妊娠患嚴重血的貧血等，均可使新生兒貯鐵減少。于生后3-4個月發生貧血。

（三）飲食攝入鐵不足

從食物中獲得鐵不足是缺鐵性貧血的主要原因。嬰幼兒飲食以母乳或牛乳為主，而乳類含鐵量極低，人乳含鐵0.15mg/dl，牛乳含鐵0.1mg/dl，羊乳更少，乳類中鐵吸收率為2-10%.如不及時添加含鐵豐富的輔食。即易發生貧血。年長兒可因飲食習慣不良、拒食、偏食或營養供養較差而發生缺鐵性貧血。

（四）鐵的生長和消耗過多

正常人體內儲存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過全血量的1/3，雖不額外補充鐵劑，必能迅速恢復，不致發生貧血。嬰兒每天排泄鐵比成人多3倍，長期慢性失血時，如每失血4ml，約等于失鐵1，6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過正常的一倍以上，即可造成貧血。常見的慢性失血如胃腸道的畸形，膈疝、息肉、鉤蟲病、鼻衄、血小板減少性紫斑、肺含鐵血黃素沉著癥等，均可導致鐵質缺乏。此外長期腹瀉、嘔吐、脂肪痢均可影響營養素的吸收，小兒反復急慢性感染、食欲減退、胃腸道吸收不良均影響鐵質的吸收和消耗增多，造成缺鐵性貧血。

二、臨床表現

發病多在6個月至3歲，大多起病緩慢，不為家長所注意，至就診時多已為中度貧血。

（一）一般表現

皮膚粘膜進行性蒼白，口唇、口腔粘膜、眼瞼、甲床、手掌最為明顯。同時伴有精神不振，對周圍環境反應差，有時煩躁不安，年長兒可自述頭昏、耳鳴、記乙力減退等。

（二）其他系統的表現

1.消化系統：可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。部分患兒有異食癖（吃紙屑、煤渣等）。

2.呼吸循環系統：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動或哭鬧后更明顯，嚴重者可出現全心擴大、心臟雜音甚至心力衰竭。

3.免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細胞功能減弱及粒細胞殺菌能力降低。

（三）肝、脾、淋巴結腫大

由于骨髓外造血反應，肝、脾、淋巴結可有輕度的腫大，年齡愈大，病程愈長，貧血愈重者，腫大愈明顯。

三、實驗室檢查

（一）血象

紅細胞及血紅蛋白均降低，血紅蛋白降低尤甚，呈小細胞低色素貧血象。MCV<80μm3，MCH<28pg，MCHC<32%.紅細胞大小不均，以小的為主，中心淡染區擴大，可見嗜多色性或嗜鹼性紅細胞，偶見靶形紅細胞，網織紅細胞減少或正常。白細胞及血小板無明顯改變。見圖6-4.

（二）骨髓象

紅細胞系統增生活躍。各期幼紅細胞體積小，胞漿少，邊緣不整齊，核漿發育不平衡（漿幼核老），這種變化以中幼紅細胞更為突出。粒系統和巨核系統無明顯改變。骨髓可染鐵減少，鐵粒幼紅細胞〈0.5-1%，細胞外鐵消失，正常時可見40-60%幼紅細胞含有鐵顆粒，細胞外鐵+-++.見圖6-5.

（三）血生化

1.血清鐵蛋白（SF）測定是一種靈敏而可靠的血清學診斷指標，在缺鐵早期即可減少，SF<16-20μg/L（放免法），或<10μg/L（酶免法）。并發肝炎，腫瘤及其他感染時，SF可暫時升高。

2.紅細胞游離原卟啉（FEP）測定，缺鐵時，FEP不能與鐵結合生成血紅素，未被利用的原卟啉在紅細胞內聚積，是紅細胞內缺鐵的生化證據，如FEP>0.9μmol/L，表示合成蛋白減少。

3.血清鐵（SI），總鐵結合力（TIBC）測定：血清鐵正常值為13.4～31.2μmol/L，（75～175μg/dl），VKL（50μg/dl）可考慮為缺鐵貧血。總鐵結合力的正常值為47.0～68.6μmol/L，（240～350μg/dl），缺鐵性貧血時可>68.6 μmol/L，。1血清鐵飽各度（TS）<15-16%.

（四）鐵動力學檢查：

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