03 沈陽電力醫院買粉絲關注(長春哪家醫院治療蕁麻疹效果好)

MT，因為移植前抑制免疫系統的預處理對正在發育的胎兒有害［15］。

PAAA治療的關鍵是要兼顧母嬰情況，包括疾病本身的治療和對胎兒情況的監測。PAAA發病的階段和患者的愿望也必須考慮。治療方案包括對孕婦的支持治療、刺激造血和終止妊娠。

1.終止妊娠：盡管對是否終止妊娠有爭議［4］，但大多數作者認為，PAAA出現于妊娠早期時應終止妊娠，如果沒有自發緩解的征象，要盡早對有條件的患者行骨髓移植。否則，輸血次數增加會使BMT成功率下降。如患者拒絕終止妊娠或者妊娠后半期發病，要盡量延長妊娠持續時間，直至能夠保證胎兒存活［7］。如果孕婦的狀況不能通過血液制品治療維持，或者因病情惡化而需要在預產期前行骨髓移植時，要提前終止妊娠。孕期要根據母嬰情況來決定分娩方式及時機。只有孕婦紅細胞計數＞1.2×106/L、血紅蛋白＞35 g/L，才有可能分娩正常活嬰。孕晚期要加強對胎兒的監測，有異常情況隨時準備結束妊娠，結束妊娠的時機選擇在血紅蛋白＞70 g/L，血小板計數＞50×106/L以上及有血源時。有關分娩方式，陰道分娩優于剖宮產，感染和出血等并發癥發生率低。當存在嚴重的血小板減少時，如果需要實施剖宮產，術前應予成分輸血，提高血小板數目，術中準備充足血源以備急用，同時麻醉必須要充分，以避免疼痛導致的收縮壓升高而引起顱內出血［12］。

3.血液制品：妊娠期間，推薦紅細胞輸注使血紅蛋白水平不低于80 g/L，以保證胎兒正常發育。白細胞輸注的唯一指征是，明確的嚴重感染。需要密切關注的是持續、嚴重的血小板減少，因為當血小板計數低于20×109/L時，自發性出血的可能性顯著增加，應進行血小板輸注。有的病例中，大劑量靜脈輸注丙種球蛋白，可使出血傾向取得一定程度的改善［2，7］。也有人認為γ球蛋白沒有益處［8］。

4.激素：皮質類固醇和雄激素治療PAAA的效果有爭議［1］。妊娠女性胎兒時，禁用雄激素。有人認為，皮質類固醇可以縮短貧血時間，并緩解癥狀［2］。

5.CSF：近年來，基因工程技術的產物CSF已廣泛地應用于AA的治療，但是在孕婦中使用的安全性尚不清楚。

6.改善微循環：東莨菪堿和一葉秋堿對AA，尤其是較輕的病例有一定的作用，未見到用于妊娠期的報道。

7.抗生素：與粒細胞減少癥有關的發熱和感染，應使用廣譜抗生素治療。

總之，PAAA是一種臨床罕見的嚴重的疾病，與妊娠密切相關，盡管在病因和發病機理等方面還不明確，但我們要對孕期出現貧血的孕婦提高警惕，首先明確診斷，并加強對母嬰的監測，積極治療合并癥，減少并發癥的出現。

立體定向進行乳腺活檢的方法也在日益更新，如由傳統的傳統針芯活檢(買粉絲nventional 買粉絲re biopsy，CCB)，真空輔助針芯活檢(vacuum-assisted 買粉絲re biopsy，VACB)發展到今日的高級乳腺活檢(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，組織塊大且結構完整的特點，可使病理診斷的準確性大大提高。相比較而言，傳統的細針穿刺活檢只能依據細胞學特征做診斷。但需要注意的是，這些檢查不適用于判斷腫瘤邊緣是否切除干凈以及不典型增生、放射狀疤痕的診斷。

病理學上，導管上皮不典型增生（ADH）與導管內癌（DCIS）、小葉不典型增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）的鑒別一直是一個難題。嚴格來說，ADH增生的單形性圓形細胞累及的導管或聚集的小導管橫切面不應超過2 mm，有時肌上皮也參與增生。當增生時導管內有少量癌細胞特征出現，而整個結構仍象典型的導管內上皮增生時，仍應診斷為ADH。按Page等的標準［2］，DCIS應至少在2個導管腔內具有下列特點：(1)細胞一致性；(2)細胞之間腔隙圓而規則或形成微乳頭的細胞形態一致；（3）細胞核深染。ALH與LCIS相比細胞較粘著。ALH往往只是部分小葉單元被累及，而LCIS常累及1個或多個小葉單元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可見，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生與原位癌在形態上有許多相似之處，且有報道在ADH中發現部分上皮細胞的克隆性增殖，因此從形態上鑒別不典型增生與原位癌往往帶有一定的主觀性。

乳腺癌的早期診斷依賴分子生物學和分子流行病學新技術：通過傳統病理形態來早期診斷乳腺癌的概念已逐步發生了改變。隨著科學技術的發展，乳腺癌的研究由細胞病理學進入分子病理學領域：乳腺癌中越來越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學技術被用于乳腺癌的早期診斷，分子病理診斷已逐步成為乳腺癌診斷的一個重要內容。國外已有報道，通過針吸活檢組織或細胞學穿刺進行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取，并從分子水平檢測基因異常，可早期發現乳腺癌。較多的報道還包括對有家族性乳腺癌病史的特定人群進行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測［3］，對高危人群進行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20%發生乳腺癌，到50歲左右達51%，70歲左右達87%。檢測BRCA1基因的胚系突變，有利于高危人群的早期發現和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國國情來看，大規模普查費用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報道不一，因此某些檢測的實用價值還需探討。對普查陽性者如何進一步處理、對這些人由此產生的心理壓力及某些倫理問題該如何解決等還需進行大量深入的工作。

二、乳腺癌的預后指標

淋巴結轉移仍是目前判斷預后和制定治療方案的主要參考指標。然而單靠淋巴結轉移狀況來評估病人的預后，將影響對相當數量病人的正確判斷。目前已經明確，不利于乳腺癌預后的因素包括Ki-67、增殖細胞核抗原（PCNA）等增殖指數增高，c-erbB-2蛋白的過度表達、p53基因突變、癌胚抗原（CEA）、組織蛋白酶D陽性等；有利于預后的因素有雌激素受體(ER)、PS2陽性、nm23高表達、p27高表達等。國際上最新報道抗細胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)［6］、血漿血小板反應蛋白（PTSP）也是與乳腺癌預后獨立相關的因素。但是直到目前為止，即使某些出現頻率較高的染色體、基因結構改變或蛋白表達的異常，也還沒完全成為適合于臨床常規應用的檢測指標。其原因有如下幾方面：（1）乳腺癌的組織學類型較多，而各種報道中分析的腫瘤類型不盡相同。（2）檢測的預后指標種類廣泛，包括蛋白或其他抗原、染色體、mRNA、DNA等。（3）各種檢測技術的規范性還欠佳。（4）研究標本來自新鮮組織還是細胞系，是否甲醛固定、石蠟包埋組織，也可能造成實驗結果的差異。預后因素研究的種種復雜性，要求我們立足于大樣本材料，用統一的診斷標準和規范化的技術進行分析，必要時可開展多單位、多部? 諾男鰲N頤僑銜猚-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍體數這幾個指標的臨床意義明確，檢測方法穩定可靠、簡便易行，一般病理醫師均能掌握，應加以開展普及。

三、乳腺癌的淋巴結清掃——前哨淋巴結的組織病理學檢測

早期診斷手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被發現。對于早期乳腺癌，腋窩淋巴結檢查雖然可以了解乳腺癌的預后情況，但意義不大，尤其是對于那些體檢未捫及腋窩淋巴結者需要尋找新的預后判斷方法。前哨淋巴結活檢是應運而生的一種新方法［7，8］。所謂前哨淋巴結即引流某一原發性腫瘤的第一站淋巴結（乳腺癌中包括腋窩淋巴結或內側象限乳腺癌病人的乳內淋巴結）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有轉移的腫瘤細胞。由于淋巴結轉移是一個逐步的過程，因此前哨淋巴結的情況可以反映整個腋窩淋巴結的狀態。如果前哨淋巴結有轉移，則應進一步進行腋窩淋巴結清掃，如果前哨淋巴結陰性，則不進行清掃。具體操作步驟如下：向腫瘤四周注射一種放射性物質或藍色染料,一定時間后在腫瘤同側腋窩下部作一切口，切除攝取了藍色染料或放射性物質的淋巴結（即前哨淋巴結），進行石蠟切片判斷有無轉移［9］。前哨淋巴結的狀態與整個腋窩淋巴結是否有轉移高度一致，兩者的吻合率可達95%～98%。而且在某些情況下，對前哨淋巴結進行連續切片、免疫組織化學檢測和逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測，可在常規腋窩淋巴結清掃沒有發現轉移的淋巴結中找到轉移。不過在應用前哨淋巴結活檢進行冷凍切片診斷時可出現一? ǖ募僖跣裕蛭恍┪⑿〉淖瓢┛贍芑岜緩雎浴?/P>

國際上對該項工作的開展已較為廣泛，但在國內僅少數醫療單位剛起步。我們倡議用前哨淋巴結切除來代替常規的淋巴結清掃術。這樣可以使某些不必要進行淋巴結清掃的病人避免因此而帶來的一些并發癥，使腋窩淋巴結切除由原來的治療性切除轉變為診斷性取材。

四、乳腺癌骨髓微轉移的檢測

骨髓是乳腺癌轉移的常見部位，而且常常是乳腺癌發生遠處轉移首先累及的器官。目前常規的骨髓細胞學檢查往往不能發現早期病人骨髓中的微轉移，骨掃描、骨骼的X線檢查等對早期骨髓微轉移的檢測意義也不大。如何提高骨髓微轉移的檢出率具有重要意義。

1．應用免疫組織化學技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：乳腺癌為上皮性腫瘤，而骨髓屬間葉來源，本身無上皮性抗原的表達，故可應用針對上皮抗原如細胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等單克隆抗體進行染色。Osborne等［10］以乳腺癌細胞系（MCF-7）按不同細胞濃度與正常骨髓細胞相混合，然后進行免疫組織化學染色，能檢測出2×105骨髓細胞中的一個癌細胞。利用免疫組織化學技術檢測乳腺癌微轉移有一定的局限性，如某些正常骨髓細胞可能會出現不同程度的交叉反應，腫瘤細胞表面抗原表達的不均一性也可能影響對轉移細胞的正確評判。故在實際應用中，目前用多種抗體組成所謂的“雞尾酒方法”， 既可降低假陰性率，又可減少假陽性。

2．利用RT-PCR技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：RT-PCR在檢測腫瘤隱匿性微小轉移灶方面，無論是敏感性還是特異性均優于以往的方法。與免疫組織化學染色相比，敏感性可增加10～100倍。Datta等［11］運用RT-PCR檢測外周血和骨髓中細胞角蛋白19（CK19）的mRNA，結果6例淋巴結陰性的Ⅳ期乳腺癌病人中5例發現骨髓微轉移。Schoenfeld等［12］將MCF-7細胞與正常骨髓細胞按不同濃度混合，結果免疫組織化學能檢測出1/105的MCF-7細胞，而RT-PCR方法能測出1/106的MCF-7細胞，其檢測敏感性比免疫組織化學提高10倍。當然，RT-PCR檢測最好能與免疫組織化學相結合，這樣可以給腫瘤細胞以正確的定位，排除上皮細胞污染所導致的假陽性。骨髓微轉移與乳腺癌的預后、復發、轉移有明顯相關性。確定具有早期復發、轉移危險的高危人群，在其發展為臨床轉移之前，給予積極輔助治療，可以降低乳腺癌病人的復發、轉移率。此外，骨髓微轉移檢測還可作為判定治療療效的指標和預測復發、轉移的依據。

五、乳腺癌治療的新方法——抗HER2/neu單克隆抗體

除傳統治療方式外，目前國際上最新的治療方式是針對HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位點的生物治療。20％～30％乳腺癌病人有HER2/neu基因的過度表達，此類腫瘤更具浸潤性，對化療較不敏感且容易轉移［12］。美國已推出經FDA批準的新藥Herceptin，這是第一個已在臨床應用的人抗HER2/neu單克隆抗體［13］。臨床研究顯示它能有效抑制體內HER2/neu高表達乳腺癌細胞納ぃ饗匝映ER2/neu陽性乳腺癌病人的生存

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