03 網織紅細胞與消化道出血的關系(我肚子疼，大便很稀，表面有鮮紅的血，為什么？如去醫院掛哪個科室？)

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Key words： Upper gastrointestinal; Hemorrhage rescue; Observation; Nursing

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，不易自止，主要表現為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環衰竭等，如不積極搶救和及時處理可危及生命。

2000年1月至2006年10月，筆者參與搶救護理上消化道出血患者106例，現將體會總結如下：

1 臨床資料

本組106例，男72例，女34例，年齡18～82歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2 搶救處理

在搶救患者時，護士必須保持冷靜，頭腦清醒，動作敏捷、熟練，為挽救患者的生命爭分奪秒。

2.1 迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關節，不易滑動，以利快速補液輸血。

遵醫囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準備。

同時監測中心靜脈壓和尿量，血細胞比容;吸氧以改善組織缺血缺氧，適當用鎮靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。

2.2 積極止血：根據醫囑應用止血藥或執行止血措施。

①如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。

采用灌注和吸出同時進行的方法，不但能協助止血，還能觀察出血是否停止。

②胃內灌注經稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血管的a受體，使其收縮達到止血的目的。

③應用H2受體拮抗劑和生長抑素。

2.3 內鏡治療：內鏡治療的有效方法包括潰瘍內注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL(硬化劑)、乙醇等，或熱探針燒烙術，單電極電烙術或YAG激光。

第一次治療失敗后，常可重復一次，增加成功率〔1〕。

2.4 應用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應用止血藥治療外，必要時應用三腔二囊管壓迫止血，插管時應向患者解釋置放氣囊導管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫生盡快插管成功，以起到止血的作用。

3 加強觀察

3.1 正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在5～10ml;柏油樣大便提示出血量在50～80ml;胃內積血量250～300ml可引起嘔血;一般失血量在400ml以上時，才有循環系統失代償的現象。

因此可根據癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。

輕度出血：患者有頭暈、乏力。

估計出血量約占總血容量10%以下(小于400 ml);中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀，脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L，估計出血量約占總血容量20%(1000ml左右);重度出血：患者除有面色、口唇蒼白外，還有休克癥狀，脈搏細速、出冷汗、甚至無尿等。

脈搏大于120次/min，收縮低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L，估計出血量占總血容量30%(大于1500ml)〔2〕。

3.2 排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的嘔血與黑便。

②呼吸、循環系統疾病，如肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等導致的出血。

③進食動物血引起黑便。

④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現黑便，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血試驗陰性。

3.3 病情觀察：①密切觀察病情變化，大出血應用升壓藥時，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，一般15～30min測量生命體征1次，根據血壓情況，調節補液及升壓藥的'速度，必要時進行心電監護、吸氧。

②注意觀察患者休克狀態有無改善，如患者面色逐漸轉為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉。

③注意觀察尿量，出現少尿或無尿者，則高度提示周圍循環不足或并發急性腎功能衰竭，故要準確記錄24h出入量，有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應保持尿量>30ml/h。

④定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、大便潛血試驗，以了解貧血情況，判斷出血是否停止。

⑤應結合患者的原發病進行全面的病情觀察，如因胃粘膜病變引起上消化道出血者，應觀察是否伴有腹痛，有無胃穿孔等。

⑥注意觀察嘔吐物，大便的性質、顏色、量、次數等，做好記錄及床邊、書面交班。

3.4 出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續時間受排便次數的影響，因此根據患者一般情況，排便狀況，測量血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。

下列情況提示繼續出血或再出血的可能，應及時治療。

①反復嘔血，甚至嘔血轉為鮮紅色，或胃管抽吸液持續為血性。

②黑便持續存在，或次數增多，糞質稀薄，甚至變成暗紅色，伴腸鳴音活躍。

③經補充血容量后，周圍循環衰竭的表現無明顯改善，或暫時好轉又惡化。

下列患者易出現再出血現象，應密切觀察①本次出血量大。

②有多次大量出血史。

③24h內反復大量出血。

④嘔血患者的再出血比單有黑便機會多。

⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血。

⑥有明顯動脈硬化的老年人。

⑦病變處有隆起的小血管或紅色小斑點等。

一般認為一次出血后48h以上未再出血者，再出血的機會明顯降低。

4 護理

4.1 常規護理：患者入院后按常規護理。

重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。

出血量大時，取休克臥位或下肢抬高30度，嘔血時頭偏向一側，防止窒息。

同時準備好一切急救物品及藥物，要做到“三及時”，即發現病情變化及時，報告醫生及時，搶救處理及時，以便采取有效的治療及處理措施同時加強基礎護理，減少并發癥。

4.2 心理護理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強心理護理，這就要求護理人員做深入細致的思想工作，關心體貼患者，科學地解釋病情，并向患者詳細說明各種治療措施，注意事項以及如何配合治療。

從而減輕患者的心理壓力，穩定情緒，建立良好的護患關系，使患者積極配合治療及護理。

4.3 三腔二囊管壓迫止血的護理：對需使用三腔二囊管的患者，使用前應針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。

①插管前認真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標記。

②測試兩個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。

③注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃囊。

④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內達不到止血的效果，對燥動不安的患者，應嚴防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進入食道，喉部引起窒息。

⑤置管后讓患者取側臥位，口腔內的分泌物應隨時吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時測量氣囊壓力，壓力不足時應及時補充。

⑥從胃管內抽吸胃內物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。

⑦出血停止24h后可經胃管注入少許流質飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環，避免發生壓迫性潰瘍。

⑧一般置管72h，如出血不止可適當延長，如出血停止可放氣，繼續觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁，并將氣囊內氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

4.4 飲食護理：對出血量少，又無嘔吐，臨床表現無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。

而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應暫禁食。

急性大出血停止后改為流食，半流質飲食逐漸改為軟食。

開始少量多餐，以后改為普食。

食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質攝入。

以避免誘發和加重肝腹水與肝性腦病。

避免進食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應細嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。

4.5 口腔護理和皮膚護理：隨時保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖，防止口腔內殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。

應協助患者用生理鹽水漱口，護理時應避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發惡心、嘔吐，協助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見，產生不安。

4.6 健康指導：①幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關醫學知識，學會識別早期出血征象及應急措施，出現嘔血或黑便時應臥床休息，保持情緒穩定，減少身體活動，應暫禁食，并告知禁食的重要性。

②講解需要執行的治療措施和輔助檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應措施執行的時機，操作過程及術后的注意事項等。

如急診胃鏡止血后，至少24h禁食，且不宜進食刺激性食物，否則易導致再次出血。

③保持情緒穩定、樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強體質，應戒酒戒煙。

④應在醫生指導下用藥，避免亂用藥物，以免誘發出血。

定期復查。

5 結果

本組106例患者，全部搶救成功

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