04 上海仁濟醫院血管外科最好的專家(上海性病醫院哪家好上海治性疾病的醫院)

再次妊娠胎兒心臟驟停的風險明顯增加。如SS同時合并APS，則流產、早產、溶血、肝酶升高、血小板減少、子癇和胎盤血腫的發病風險增加。

【專家觀點及建議】

★對合并原發性SS的RSA患者

☆不建議常規使用LMWH，但要定期檢測凝血功能，嚴密觀察胎兒、胎盤受累的臨床表現，給予針對性和選擇性的抗凝治療。

★對合并繼發性SS的RSA患者

☆若SS繼發于SLE、APS等AID， 則按照SLE、APS選擇LMWH給藥方案。

◆3.2.3合并UCTD的RSA患者LMWH的應用

UCTD指具有1種以上結締組織病的癥狀或體征，伴1種以上自身抗體[如抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸(double stranded DNA，dsDNA)抗體等]陽性，但不符合任何其他結締組織病的診斷標準，病程≥1年的AID(需排除腫瘤和感染)。UCTD發病率與性別有關，男女比例為1：6 ~1：4，育齡期女性多見。Mosca等估計UCTD占風濕免疫病的20%~52%。UCTD患者體內的自身抗體可通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制和損傷血管內皮功能而誘發血栓形成，妊娠期則會影響胎盤功能，增加不良妊娠結局的發生率。

【專家觀點及建議】

★對于合并UCTD的RSA患者

☆妊娠期應密切關注凝血指標的變化，一旦出現易栓傾向，應及時給予LMWH進行干預，同時根據凝血指標適時調整LMWH劑量。

★對APL陽性尚未達到APS診斷標準且既往單用LDA發生妊娠不良事件的UCTD患者

☆推薦聯合使用LDA和預防劑量LMWH，從確診妊娠開始用藥，持續整個孕期(分娩前24~48h停藥)，分娩后12~24h繼續給藥至少至產后2周。

●3.3LMWH在URSA患者中的應用

◆目前的研究表明，URSA可能與母-胎免疫耐受失衡有關。針對URSA，既往主要采用主動免疫、被動免疫等方法治療，但療效存在很大的爭議。有研究表明，LMWH可以通過免疫調節作用，促進滋養細胞的增殖、侵襲及分化和胎盤形成，從而促進胚胎生長發育，這為使用LMWH治療URSA提供了重要的實驗依據。然而，目前尚無足夠的臨床研究證據表明LMWH治療URSA是有效的。

【專家觀點及建議】

★針對URSA患者應用LMWH治療，目前尚無足夠的臨床研究證據證明其有效，不建議使用或在取得患者知情同意后開展臨床試驗。

●3.4 LMWH在RBP中的應用

◆生化妊娠是指血b-hCG一過性升高后很快下降至正常水平，超聲檢查無妊娠的形態學證據，提示受精卵著床失敗，常發生在妊娠5 周以內，也被稱為“亞臨床流產、隱匿性流產”，是早期妊娠丟失的一種特殊類型。RBP 是指連續發生≥2次的生化妊娠，RBP由于妊娠丟失發生得很早，其發病率難以統計。但隨著輔助生殖技術的發展，RBP的發生率大幅度升高。生化妊娠的發生率在15%~20%。RBP的病因尚不明確，有學者分析病因顯示RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性。目前鮮有LMWH在RBP中應用的報道。

【專家觀點及建議】

★鑒于RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性，專家建議對RBP患者可按照RSA診治規范進行管理。先進行嚴格病因篩查，根據病因決定是否進行抗凝治療。

4.應用LMWH的安全性

●目前一致觀點認為妊娠期暴露預防或治療劑量的LMWH對于母、胎是安全的，母體的不良反應少見，常見的不良反應包括：出血、過敏、轉氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、瘙癢、蕁麻疹等，但多數癥狀較輕，不影響治療，罕見有超敏反應和HIT的報道。對于有少量陰道出血的孕婦，應用LMWH并不增加陰道出血量。HIT、產前出血、死胎、FGR、重度PE、剖宮產、產后出血的發生率與對照組相比差異均無統計學意義，未見有骨質疏松性骨折發生和致畸的報道。LMWH不能通過胎盤屏障，故不會增加胎兒出血事件的發生，LMWH不分泌于乳汁中，因此，哺乳期使用LMWH也是安全的。

【專家觀點及建議】

★盡管LMWH屬于B類藥物，安全性高。但也有很多不良反應，其本質是動物源性的糖類抗凝劑，并非常規的保胎藥物，臨床上應嚴格規范使用，避免超適應證、超大劑量使用。

5.LMWH監測

●妊娠期使用LMWH監測主要集中在LMWH可能引起的出血事件、凝血功能以及肝腎功能是否受損等方面，尤其是對于體質量過高或過低、腎功能不全、有出血傾向等患者，應用常規劑量LMWH有可能因劑量不足影響療效，或劑量相對過大增加出血風險。因此對于這些特殊人群使用LMWH需要加強安全性監測，如需嚴密觀察用藥過程中患者是否有鼻衄、牙齦出血、皮膚黏膜出血等情況；定期檢查凝血功能，至少每2~4周1次，凝血功能檢測指標包括部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血小板計數、血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖等。要定期檢查肝、腎功能，至少每1~2個月1次。對于肥胖或體質量低于正常的患者，建議監測抗凝血因子Xa活性，依據抗凝血因子Xa活性調整LMWH劑量，避免劑量不足或過量。對于嚴重腎功能不全的患者，藥代動力學研究證實，LMWH抗凝血因子Xa的作用與肌酐清除率顯著相關。多次給藥后，抗凝血因子Xa活性的積聚值得關注。在治療劑量下，當肌酐清除率<30mL/min，LMWH清除將受到影響，容易造成LMWH累積效應，增加出血風險。因此當肌酐清除率<30mL/min， 建議選擇相對分子質量較大的LMWH，同時定期監測抗凝血因子Xa活性。 因為相對分子質量較大的LMWH可部分通過機體網狀內皮系統清除，減輕了腎臟負擔。LMWH對血小板聚集影響小，罕見引起HIT，HIT一般出現在給藥后5~21d，如檢測到血小板數量較給藥前下降>1/3，要警惕HIT的可能。

★低分子肝素防治自然流產中國專家共識專家組成員(按單位名稱漢語拼音字母順序排列)：

北京大學第三人民醫院(喬杰、王海燕)

重慶醫科大學附屬第一醫院(漆洪波)

東南大學附屬中大醫院(任慕蘭)

復旦大學附屬婦產科醫院(杜美蓉、李大金)

廣東省婦幼保健院(韋相才)

廣東省計劃生育研究所(歐汝強、鐘興明)

海軍軍醫大學附屬長海醫院(古航)

海軍軍醫大學附屬長征醫院 (李文)

四川大學華西第二醫院(劉興會)

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(靳鐳)

江蘇省人民醫院(劉嘉茵)

南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院(談勇)

山東省立醫院(陳子江、顏軍昊)

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(狄文、林厚文、林建華、林其德、呂良敬、孫赟、趙愛民)

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(楊程德)

上海市第一婦嬰保健院(鮑時華、金莉萍)

首都醫科大學附屬北京婦產醫院(王樹玉)

蘇州大學附屬第二醫院(張弘)

云南省第一人民醫院(康曉敏)

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院(朱依敏)

浙江大學附屬邵逸夫醫院(張松英)

中國福利會國際和平婦幼保健院(李蓉)

中國醫科大學附屬盛京醫院(喬寵)

中山大學附屬第一醫院(王瓊)

中山大學附屬孫逸仙紀念醫院(張建平)

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