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04 上海仁濟醫院血管外科最好的專家(上海性病醫院哪家好上海治性疾病的醫院)
Instagram刷粉絲, Ins買粉絲自助下單平台, Ins買贊網站可微信支付寶付款2024-06-25 03:04:12【】8人已围观
简介再次妊娠胎兒心臟驟停的風險明顯增加。如SS同時合并APS,則流產、早產、溶血、肝酶升高、血小板減少、子癇和胎盤血腫的發病風險增加。【專家觀點及建議】★對合并原發性SS的RSA患者☆不建議常規使用LMW
【專家觀點及建議】
★對合并原發性SS的RSA患者
☆不建議常規使用LMWH,但要定期檢測凝血功能,嚴密觀察胎兒、胎盤受累的臨床表現,給予針對性和選擇性的抗凝治療。
★對合并繼發性SS的RSA患者
☆若SS繼發于SLE、APS等AID, 則按照SLE、APS選擇LMWH給藥方案。
◆3.2.3合并UCTD的RSA患者LMWH的應用
UCTD指具有1種以上結締組織病的癥狀或體征,伴1種以上自身抗體[如抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸(double stranded DNA,dsDNA)抗體等]陽性,但不符合任何其他結締組織病的診斷標準,病程≥1年的AID(需排除腫瘤和感染)。UCTD發病率與性別有關,男女比例為1:6 ~1:4,育齡期女性多見。Mosca等估計UCTD占風濕免疫病的20%~52%。UCTD患者體內的自身抗體可通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制和損傷血管內皮功能而誘發血栓形成,妊娠期則會影響胎盤功能,增加不良妊娠結局的發生率。
【專家觀點及建議】
★對于合并UCTD的RSA患者
☆妊娠期應密切關注凝血指標的變化,一旦出現易栓傾向,應及時給予LMWH進行干預,同時根據凝血指標適時調整LMWH劑量。
★對APL陽性尚未達到APS診斷標準且既往單用LDA發生妊娠不良事件的UCTD患者
☆推薦聯合使用LDA和預防劑量LMWH,從確診妊娠開始用藥,持續整個孕期(分娩前24~48h停藥),分娩后12~24h繼續給藥至少至產后2周。
●3.3LMWH在URSA患者中的應用
◆目前的研究表明,URSA可能與母-胎免疫耐受失衡有關。針對URSA,既往主要采用主動免疫、被動免疫等方法治療,但療效存在很大的爭議。有研究表明,LMWH可以通過免疫調節作用,促進滋養細胞的增殖、侵襲及分化和胎盤形成,從而促進胚胎生長發育,這為使用LMWH治療URSA提供了重要的實驗依據。然而,目前尚無足夠的臨床研究證據表明LMWH治療URSA是有效的。
【專家觀點及建議】
★針對URSA患者應用LMWH治療,目前尚無足夠的臨床研究證據證明其有效,不建議使用或在取得患者知情同意后開展臨床試驗。
●3.4 LMWH在RBP中的應用
◆生化妊娠是指血b-hCG一過性升高后很快下降至正常水平,超聲檢查無妊娠的形態學證據,提示受精卵著床失敗,常發生在妊娠5 周以內,也被稱為“亞臨床流產、隱匿性流產”,是早期妊娠丟失的一種特殊類型。RBP 是指連續發生≥2次的生化妊娠,RBP由于妊娠丟失發生得很早,其發病率難以統計。但隨著輔助生殖技術的發展,RBP的發生率大幅度升高。生化妊娠的發生率在15%~20%。RBP的病因尚不明確,有學者分析病因顯示RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性。目前鮮有LMWH在RBP中應用的報道。
【專家觀點及建議】
★鑒于RBP和RSA在病因學方面有高度的相似性,專家建議對RBP患者可按照RSA診治規范進行管理。先進行嚴格病因篩查,根據病因決定是否進行抗凝治療。
4.應用LMWH的安全性
●目前一致觀點認為妊娠期暴露預防或治療劑量的LMWH對于母、胎是安全的,母體的不良反應少見,常見的不良反應包括:出血、過敏、轉氨酶升高、注射部位皮下淤血、瘀斑、瘙癢、蕁麻疹等,但多數癥狀較輕,不影響治療,罕見有超敏反應和HIT的報道。對于有少量陰道出血的孕婦,應用LMWH并不增加陰道出血量。HIT、產前出血、死胎、FGR、重度PE、剖宮產、產后出血的發生率與對照組相比差異均無統計學意義,未見有骨質疏松性骨折發生和致畸的報道。LMWH不能通過胎盤屏障,故不會增加胎兒出血事件的發生,LMWH不分泌于乳汁中,因此,哺乳期使用LMWH也是安全的。
【專家觀點及建議】
★盡管LMWH屬于B類藥物,安全性高。但也有很多不良反應,其本質是動物源性的糖類抗凝劑,并非常規的保胎藥物,臨床上應嚴格規范使用,避免超適應證、超大劑量使用。
5.LMWH監測
●妊娠期使用LMWH監測主要集中在LMWH可能引起的出血事件、凝血功能以及肝腎功能是否受損等方面,尤其是對于體質量過高或過低、腎功能不全、有出血傾向等患者,應用常規劑量LMWH有可能因劑量不足影響療效,或劑量相對過大增加出血風險。因此對于這些特殊人群使用LMWH需要加強安全性監測,如需嚴密觀察用藥過程中患者是否有鼻衄、牙齦出血、皮膚黏膜出血等情況;定期檢查凝血功能,至少每2~4周1次,凝血功能檢測指標包括部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、血小板計數、血小板聚集率、D-二聚體、血栓彈力圖等。要定期檢查肝、腎功能,至少每1~2個月1次。對于肥胖或體質量低于正常的患者,建議監測抗凝血因子Xa活性,依據抗凝血因子Xa活性調整LMWH劑量,避免劑量不足或過量。對于嚴重腎功能不全的患者,藥代動力學研究證實,LMWH抗凝血因子Xa的作用與肌酐清除率顯著相關。多次給藥后,抗凝血因子Xa活性的積聚值得關注。在治療劑量下,當肌酐清除率<30mL/min,LMWH清除將受到影響,容易造成LMWH累積效應,增加出血風險。因此當肌酐清除率<30mL/min, 建議選擇相對分子質量較大的LMWH,同時定期監測抗凝血因子Xa活性。 因為相對分子質量較大的LMWH可部分通過機體網狀內皮系統清除,減輕了腎臟負擔。LMWH對血小板聚集影響小,罕見引起HIT,HIT一般出現在給藥后5~21d,如檢測到血小板數量較給藥前下降>1/3,要警惕HIT的可能。
★低分子肝素防治自然流產中國專家共識專家組成員(按單位名稱漢語拼音字母順序排列):
北京大學第三人民醫院(喬杰、王海燕)
重慶醫科大學附屬第一醫院(漆洪波)
東南大學附屬中大醫院(任慕蘭)
復旦大學附屬婦產科醫院(杜美蓉、李大金)
廣東省婦幼保健院(韋相才)
廣東省計劃生育研究所(歐汝強、鐘興明)
海軍軍醫大學附屬長海醫院(古航)
海軍軍醫大學附屬長征醫院 (李文)
四川大學華西第二醫院(劉興會)
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(靳鐳)
江蘇省人民醫院(劉嘉茵)
南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院(談勇)
山東省立醫院(陳子江、顏軍昊)
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院(狄文、林厚文、林建華、林其德、呂良敬、孫赟、趙愛民)
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(楊程德)
上海市第一婦嬰保健院(鮑時華、金莉萍)
首都醫科大學附屬北京婦產醫院(王樹玉)
蘇州大學附屬第二醫院(張弘)
云南省第一人民醫院(康曉敏)
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院(朱依敏)
浙江大學附屬邵逸夫醫院(張松英)
中國福利會國際和平婦幼保健院(李蓉)
中國醫科大學附屬盛京醫院(喬寵)
中山大學附屬第一醫院(王瓊)
中山大學附屬孫逸仙紀念醫院(張建平)
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