04 網織紅細胞高血小板低脾腫大(地貧，蠶豆病和血小板增高有相連嗎)

痛藥、磺胺藥或進食新鮮的蠶豆之后，大量的缺乏G6PD的紅細胞就會被破壞，而出現面色蒼黃、發熱、小便呈醬油色等急性溶血的癥狀

由于吃蠶豆會引起發作，因此又稱為蠶豆病

遺傳性溶血性貧血的病因錯綜復雜，常規的化驗常不能明確診斷，對難以診治的“不明原因貧血”應設法做些特殊檢查，以明確診斷，只有確診之后才能進行正確的預防和治療

認識貧血曉楊(April 19, 2000, 03:13 PM)貧血，尤其是缺鐵性貧血，是人們日常生活中的一種常見病

在醫學上，貧血是指血紅蛋白濃度低于正常值，即男性低于13g／dl，女性低于12g／dl，孕婦低于11g／dl

一般人往往不會去做定期檢測，所以在貧血病的早期，往往會被人們忽略，直到發展成重度貧血，影響到生活及工作時，才會引起重視

但這時治療，不僅費錢，費力，而且一時難以康復

其實，在貧血病的早期，有許多癥狀已表現出來，如對兒童及青少年來說，常表現為厭食偏食、發育不良、記憶力減退、學習成績差、入睡困難、夜驚夜啼、易發生各種感染、易發燒、感冒、腹瀉、頭暈、頭痛等；而對女性來說，則常常表現為面色蒼白或萎黃，嘴唇無血色，頭發枯黃無光澤，食欲差并伴有失眠等現象，有的女性又常常會莫名其妙地煩躁，容易發怒，嚴重者會出現痛經，月經不調

因此，若是有上述癥狀者，應當首先考慮到有貧血的可能性

如果掌握了上述對應癥狀，及時進行自測，就可以有針對性地進行預防或保健治療了

但由于全身循環血液中紅細胞總量的測定技術比較復雜，所以臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于患者同年齡組、同性別和同地區的正常標準

國內的正常標準比國外的標準略低

沿海和平原地區，成年男子的血紅蛋白如低于12

5g/dl，成年女子的血紅蛋白低于11

0g/dl，可以認為有貧血

12歲以下兒童比成年男子的血紅蛋白正常值約低15％左右，男孩和女孩無明顯差別

海拔高的地區一般要高些

貧血患者紅細胞計數的降低與血紅蛋白濃度的降低一般是成比例的，但是小細胞低色素型貧血的紅細胞計數減少比血紅蛋白的減少相對的較少，以致貧血較輕時紅細胞計數可以不低于正常

相反，大紅細胞型貧血時，血紅蛋白濃度相對地偏高，而紅細胞計數偏低

當失水、水滯留或急性大量失血后血液總量尚未恢復到正常時，血紅蛋白的濃度不能準確反映貧血的真實程度，因此臨床上要考慮這些因素對貧血的影響

此外，在急性大量血管內溶血時，血漿內含有較高濃度的游離血紅蛋白，這時血紅蛋白測定的結果高于貧血的實際程度

在這種特殊情況下，紅細胞壓積和紅細胞計數更能反映貧血的程度

貧血按形態學可分為幾類?貧血的形態學分類主要是根據紅細胞平均體積(MCV)及紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)兩項形態學特點，將所有貧血分成正常細胞型、小細胞低色素型、大細胞型三種

(1)正常細胞型貧血：MCV在正常范圍內，即80～100fl，MCHC大多在正常范圍內，即32%～36 ％，少數可稍低于正常

網織紅細胞計數如果很高，可使MCV超出正常范圍

屬于此類貧血的有急性失血性貧血，再生障礙性貧血，慢性感染、炎癥、腎功能衰竭、肝病、內分泌障礙、惡性腫瘤等引起的繼發性貧血和大多數溶血性貧血等

(2)小細胞低色素型貧血：MCV＜80fl，MCHC＜32％

屬于此類貧血的有缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞貧血，各種類型的海洋性貧血和某幾種血紅蛋白病等

(3)大細胞型貧血：MCV＞100fl，MCHC＞36％

屬于此類貧血的主要有各種不同原因引起的葉酸或維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血，以及其他原因或代謝障礙所引起的巨幼細胞貧血等

這一分類法的優點是從紅細胞的形態學特點可以推測

醫學實踐技能病例分析題（三）

21－胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按"胃炎"進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 胃癌

（二）診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3. 胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療

22－肝癌（原發性，肝細胞性）

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱（體溫37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 肝癌（原發性，肝細胞性）

（二）診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉移性肝癌

2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術

2.介入治療

3. 肝移植

23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述……

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等

三、進一步檢查（4分）

1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經皮經肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術減黃

2.手術切除腫瘤

24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。

實驗室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBI

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