05 上海長海醫院胃腸外科(上海哪家醫院看腦垂體瘤比較權威)

流，對酸的抑制作用強且持續時間長。在一項比較研究中，蘭索拉唑30mg／天8周對中、重度GERD的愈合率為91％，而雷尼替丁300mg每天二次愈合率為66％。PPI對大劑量H2RA治療無效的GERD也有效。說明RE達到治愈所需要的抑酸劑量和時間均大于消化性潰瘍。

2.促動力藥

GERD是上消化道動力疾病，其治療在理論上，首先應改善動力，增加LES張力，改善食管清除功能，增加胃排空。西沙必利對全胃腸道平滑肌均有促動力作用，能提高LES張力，促進食管蠕動和酸的清除，具有抗反流作用。國內一項多中心研究表明西沙必利10mg每日四次與雷尼替丁150mg每日二次治療8周，RE治愈率分別為62.8％和50％。其同類產品還有莫沙必利。嗎丁啉可增快胃排空，對那些伴有胃排空延緩的GERD有效。

巴氯芬 最近研究顯示，GABA b型受體激動劑巴氯芬可使GERD患者的胃食管反流次數顯著減少。現已證實，巴氯芬是LES短時松弛的一種強力抑制劑。

3.粘膜保護劑

如硫糖鋁、麥滋林－S、果膠鉍可起部分作用。鋁碳酸鎂（達喜）具有獨特的網狀結構，既可中和胃酸，又可在酸性環境下結合膽汁酸，對于十二指腸胃食管反流有較好的治療效果。

4.中藥

旋覆代赭湯、小柴胡湯有一定效果。

5．抗HP與PPI

6.抗反流方案選擇

GERD治療主要用藥為抑酸劑、促動力藥和粘膜保護劑。根據臨床分級，輕度GERD及RE可單獨選用PPI,促動力藥或H2RA,中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動力藥聯用，重度GERD及RE宜加大PPI劑量，或PPI與促動力藥聯用。

漸減法：從衛生經濟學角度分析提倡使用該法。開始選用雙倍劑量PPI以期迅速控制癥狀，然后減量維持，或改用H2RA及促動力藥。

漸增法：先用H2RA，促動力藥，無效改用PPI。

有明顯膽汁反流者加用達喜。

間歇或按需治療適用于輕癥食管炎或癥狀性反酸者，中、重度患者宜長期用藥，一般應維持1年．對有并發癥者更應強調維持治療，以免復發。

維持治療：GERD復發率較高，1年復發率高達80％，因此需要維持治療。預測復發因素包括（1）初發為重度RE（2）初發癥狀重（3）愈合期癥狀持續存在（4）有重度的潛在性機械性異常。

二、內鏡治療

1．內窺鏡下縫合器：利用內窺鏡操作縫合器，在賁門附近兩個不同部位放置縫線，兩個縫線打結后形成皺褶，以達到抗反流目的。這種手術器械已經于去年獲得了美國FDA的批準，由美國巴德公司生產（Endocinch）。文獻報道癥狀及24小時PH監測結果改善顯著。

2. 內窺鏡下胃底折疊術：此項技術是由英國皇家倫敦醫院的Paul Swain博士所發明的，他通過種內窺鏡下使用的縫合器進行腔內胃底折疊術。通過術后平均12周的觀察，這些患者的返流癥狀得到明顯改善．LES的長度和壓力增加．食管的酸暴露減少。經過長期隨訪發現．大多數患者癥狀和食管pH值改善，持續2-4年。

3．內窺鏡射頻消融術（Stretta手術）：通過內窺鏡進行射頻電流 *** ，使食管胃接合部及賁門處粘膜肌層產生局部創傷從而使粘膜產生機械性和神經性作用以減少返流的發生。這種手術器械已經獲得了美國FDA的批準。射頻能量是通過內窺鏡若道的特殊探頭釋放的．探頭末端為球籃樣結構，其上包繞4個針樣電極，當球籃打開時，4個針樣電極可以彼此分開．其距離可以通過球籃打開的大小加以控制，通過內窺鏡觀察．先確定電極需要展開的距離．然后根據需要展開球籃，將電極放置于粘膜肌層，首先測量粘膜組織的阻抗，然后將所需的射頻流作用于手術部位。Stretta手術的抗酸性返流的機制至少有兩種：一，射頻流可以使被作用的粘膜變硬，減少進食后胃部的擴張，從而對返流具有機械性屏障的作用；二，射頻流可以阻滯由迷走神經引起的TLESR，而TLESR增加已經被證實存在于一些GERD患者．Stretta手術在動物試驗和人體試驗均可以使TLESR減輕。

4. 內鏡下注射

以往，通過內窺鏡于食管下括約肌注射惰性材料對GERD患者并不能取得良好的治療效果。然而，隨著新材料的引人，使人們對這種治療方法又有了新的興趣，這種治療方法的優點是，操作技術比內鏡下胃底折疊術和射頻消融術簡單．而且同樣可以重復進行。一項新的研究顯示，于病變部位粘膜下注入樹脂玻璃微體這種新型材料具有良好的短期效果，而且沒有嚴重的并發癥。目前，此項技術的研究重點是注入的材料，除了以上介紹的樹脂玻璃乙炔一乙烯一乙醇（EVA）、水凝膠等新型無生物排斥性的材料開始進入試驗階段。這些材料均可以增加食管下括約肌的壓力，從而緩解返流的癥狀，同時，由于此種治療是可逆的和可重復的，因此具有良好的安全性。上述療法均處于探索階段．遠期療效及并發癥有待進一步驗證．

5. 內鏡下擴張治療 嚴重的食管狹窄者可進行擴張治療。

三、外科治療：

手術適應癥：①需長期用藥維持，且用藥后癥狀仍然嚴重者；②內科治療停藥后很快出現癥狀且反復發作者；③出現嚴重并發癥，如出血、穿孔、狹窄等，經藥物或內鏡治療無效者；④Barrett食管可疑癌變者；⑤嚴重的胃食管反流而不愿終生服藥者；⑥僅對大劑量質子泵抑制劑起效的年輕患者如有嚴重并發癥（出血、狹窄、Barrett食管）。

抗反流手術方法

1．Nissen胃底折疊術 是最常采用的手術，適用于食管有正常長度和正常蠕動的病人。是在胃食管間構成一瓣膜組織，重建一項閉合機制，使反流減少至正常水平，其單向活瓣防反流作用。

2．Belsey胃底部分折疊術 當遠側食管有蠕動障礙（收縮壓<20mmHg）不適合做Nissen手術。

3．腹腔鏡Nissen胃底折疊術(LNF) 手術治療GERD盡管滿意，但術后后遺癥多，因為其手術較大，腹壁切口大，故術后發生切口疝的可能性大。90年代開展了腹腔鏡下抗反流手術。腹腔鏡下施行手術以短松Nissen手術為主；半胃底折疊術中，以Toupet手術療效較好。LNF具有損傷小、恢復快的優點，故最終選擇該方法的患者日漸增多。

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