05 幼稚網織紅細胞比例增高的原因(網織紅細胞是較幼稚的紅細胞，數量少，其功能重要，對貧血的治療、預后有很大意義。)

，按兒童腦室容量計算給藥。于治療第一天鞘注一次。待CR后每周鞘注一次，連續四次，以后每8周一次，直至停藥。

② 顱腦放療加鞘注：即CR后用直線買粉絲或60Co照射，每周5次，連續3周，標危及高危病人總量分別為1800cGy及2000cGy。鞘注于第一天注射一次。放療期間每周一次，共4次。放療后每3個月一次。緩解2年后改為每4個月一次。劑量同前。

③ 大劑量MTX、放療及鞘注并用大劑量MTX靜注既能預防CNSL，又能預防睪丸白血病，是應用最廣泛的方法。中劑量MTX（每次500～1000mg/m2）效果不佳，目前多不采用。在鞏固治療完成后應用大劑量MTX每次3g/m2，靜注，共三個療程，間隔10～14天。1/10量靜脈推注，其余9/10量在6小時內均勻靜脈滴注。為預防大劑量MTX的毒性反應，應給予水化、堿化。入量3000ml/（m2·d），其中包括5%碳酸氫鈉80～100ml/（m2·d）。一般在注射前3小時先輸入含碳酸氫鈉的液體，堿化尿液，使尿pH>7.0，比重<1.010。用藥開始36小時后開始四氫葉酸鈣解救，每次15mg/m2，第1次肌注，以后每6小時給藥一次，即42、48、54、60、66小時各給藥一次，靜脈、肌注或口服。于靜注MTX2小時后鞘注一次，此后每8周鞘注一次，直至大劑量MTX后6個月進行顱腦放療。應用大劑量MTX同時用VP方案。

由于顱腦放療影響兒童的神經系統發育、智力、生長及性腺發育。因此對于標危病人多數人不再主張用此方法作為預防CNSL的手段。睪丸白血病的預防睪丸白血病多發生于高危病人。作為預防措施必須在緩解后應用大劑量MTX，用法如前述。

（4）維持治療與加強治療經誘導緩解后，體內約有108～1010的微量殘留白血病細胞。如此時停藥，則很快復發，故需要繼續維持治療，最大程度殺滅并最終清除MRLC。為防止產生耐藥性，需采用幾種藥物交替輪換使用。但由于維持治療需要較長時間，強烈的化療會導致嚴重骨髓抑制、免疫功能低下和臟器損害（如肝功能損害），因此不應使用蓄積毒性較大的藥物。為了加強對MRLC的殺死，需要間歇重復原誘導方案，即“再誘導”或“小加強”，并定期給予沖擊性治療，即“強化”治療。

目前維持治療的方案有多種，最簡單而有效的方法是6MP十MTX，MTX每周20mg/m2，靜脈或口服；MP50～75mg/（m2.d），口服，連用2周，再用原誘導方案或COAP強化一周。每月用藥3周，休息一周。

加強治療的方法差異較大，目前多用Ara-C+VM26，即VM26每次150mg/m2，Ara-C每次300mg/m2，共用2次，間隔2天。加強治療的間隔時間一般在1年內每3個月1次，以后逐漸延長。由于L-ASP對于清除MDR效果較好，故在維持階段可定期使用。

維持治療應持續多長時間，目前尚無統一標準，主要根據化療方案的設計而定。一般為2年半～3年半。高危病人持續時間可適當延長。有報告3年停藥與3年以上停藥的復發率幾無差異。

復發的治療1、骨髓復發：骨髓復發的預后與復發的時間有關。持續完全緩解（Continued買粉絲pleteremission，CCR）3年以上者；尤其停藥后復發者預后較好，約80%以上的病人可以獲得第二次緩解，約40%的病人可以長期存活。若在治療18個月以內復發，則預后不良。由于對多種藥物已經產生耐藥（multipledrugresistance，MDR），獲得第二次緩解的機會較少。即使獲得緩解，大部分病人很快復發。

骨髓復發必須采用更為強烈的再誘導方案，應用二線化療藥物。如美國CCSG協作組對第一次復發的病人應用VDLP方案，其中DNR每周25mg/m2，共用4次；L-ASP10000u/m2，每周3次，共12次，可使82%的病人獲得第二次緩解。VM26與Ara-C并用亦可使再次緩解率達到87%。

由于骨髓復發后，再次進行化療獲得長期緩解的機會較少，故有條件的應做骨髓移植。

2、中樞神經系統復發：半數以上的CNSL病人無明顯癥狀，故多被忽視，常在常規鞘注預防CNSL時方被發現。癥狀多為頭痛、嘔吐、乏力，亦可出現面癱、視力減退、腦膜刺激征，嚴重的可發生偏癱、失語、抽搐和昏迷。

一般來說，CNSL發生在緩解一年以內者，其長期生存率明顯低于晚期復發者。近年來由于庇護預防的改進，CNSL的發生率已明顯減低。

CNSL的診斷標準為：

① 有中樞神經系統癥狀和體征（尤其是顱內壓增高的癥狀和體征）。

② 腦脊液的改變：壓力增高，>0.02kPa（200mmH2O），或>60滴/分；白細胞數>0.01×109/L；涂片見到白血病細胞；蛋白>450mg/L，或潘氏試驗陽性。

③ 排除其他原因所致中樞神經系統或腦脊液的相似改變。

CNSL的治療方法尚不統一，一般的方法包括：

① 聯合鞘注：即MTX、Ara-C、DXM三聯鞘注，劑量同預防。第一周每2天鞘注1次，第二周每周2次，直至CSF正常兩次后，改為每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至停止化療。或開始每2天鞘注一次，直至CSF正常后改為每4～6周1次。

② 放療：對反復發生CNSL者，經鞘注CSF正常后進行顱腦放療18～26Gy，3周內完成，第4周開始脊髓放療10～18Gy。

③ 腦室內化療：利用Ommaya貯存器植入顱內，直接將藥物注入側腦室，使藥物均勻分布于整個蛛網膜下腔，并可減少反復腰椎穿刺。但有一定危險性，導管位置不易固定，有合并感染的危險等。

③ 單純睪丸復發睪丸復發多在緩解2年以后，停藥后復發者比較多見。因此不能放松對睪丸的檢查。臨床多無自覺癥狀，僅出現硬腫。開始多為一側腫大，若不進行治療，對側也可波及。 睪丸白血病的治療主要為睪丸放療。一側睪丸復發時，應進行對側睪丸活檢。若僅為一側發生浸潤，則對患側進行放療。由于睪丸活檢往往不能反映整個睪丸的情況，因此主張對兩側睪丸同時放療，總量20～24Gy。若發現臨近部位及附近的淋巴結有白血病細胞浸潤，則放療亦應包括這些部位。

凡CNSL或睪丸白血病復發者，無論有無骨髓復發皆應進行全身再次誘導緩解治療，否則容易導致骨髓復發。

預后

急性淋巴細胞白血病

自然病程較短，若不治療，一般多在6個月內死亡，平均病程約3個月。自從應用聯合化療以來，預后有了明顯改善。緩解率可達95%以上，目前發達國家如德國BFM協作組的五年無病生存率已達到80%，國內的五年無病存活率也達到74%以上。因此ALL已成為一種可治愈的惡性腫瘤。

一般認為高危患兒較標危患兒預后差。此外，化療后達到完全緩解的時間與預后關系密切。誘導治療后，周圍血幼稚細胞在5天內減少一半，骨髓于2周內明顯好轉，4周內達到完全緩解者，則預后較好。

骨髓移植骨髓移植（bonemarrowtransplantation，BMT）治療白血病是通過植入多能干細胞，使白血病患兒因強烈化療和放療而受到嚴重損害的骨髓功能得到恢復，并通過移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemia，GVL）消滅化療和放療后微量殘留白血病細胞（minimalresialleukemiccell，MRLC）。由于BMT技術和方法不斷改進，移植成功率亦隨之提高，為白血病的治療開辟了一條新的途徑。由于聯合化療對兒童ALL效果較好，故先不采用BMT治療。但對于部分高危、復發和難治的病例，BMT往往是最有效的治療手段。

醫學實踐技能病例分析題（三）

21－胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按"胃炎"進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤".

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 胃癌

（二）診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3. 胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療

22－肝癌（原發性，肝細胞性）

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱（體溫37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 肝癌（原發性，肝細胞性）

（二）診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉移性肝癌

2.肝內其它占位病變：血管瘤

很赞哦!（54）