05 網織紅細胞計數36.5(醫學實踐技能病例分析題（四）)

要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.Graves病2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

（二）診斷依據

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷（5分）

1.繼發甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進一步檢查（4分）

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則（3分）

1. 抗甲狀腺藥物治療

2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理

33－糖尿病2型糖尿病腎病

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查"輕度白內障，視網膜有新生血管".一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化驗：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）

（二）診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

二、鑒別診斷（5分）

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進一步檢查（4分）

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動圖

四、治療原則（3分）

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發作

34—慢性腎盂腎炎急性發作

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天

32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃，無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛（+），雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L， WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發作

（二）診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛（+）

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染2.腎、尿路結核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查（4分）

1. 血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿-2-MG）

3.泌尿系影像學檢查（IVP），B 超

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復發

35—急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg.既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝兩對半（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后） 4分

（二）診斷依據

1.在部感染后2周發生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）

2.化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎

5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

36—胃潰瘍，合并出血

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（<120g/L） 二、

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