05 網織紅細胞高血小板低脾腫大(地貧，蠶豆病和血小板增高有相連嗎)

L 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結石待除外

（二）診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內膽管擴張

4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2. 膽道炎癥或結石

3.肝胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學檢查：CT或MRI

2.必要時以PTC （經皮經肝膽道造影）協助

四、治療原則（3分）

1.手術探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經皮經肝膽道引流

備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌

25——梗阻性黃疸 膽總管結石

［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結石"行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

（二）診斷依據

1. 間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷（5分）

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查（4分）

1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術

備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石

26－缺鐵性貧血消化道腫瘤

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl.

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

2.補充鐵劑

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

27－慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌*正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結合力280μg/dl，尿常規（-），尿Rous試驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1分

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫中藥：辯證施治

28－系統性紅斑狼瘡

［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L， 網織紅細胞7%.睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常

查體：T37.6℃，貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 網織紅細胞7.5%， WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽性，尿隱血（-），尿Rous試驗（-），大便常規（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發性）2.系統性紅斑狼瘡（SLE）？

（二）診斷依據

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷（5分）

1.原發性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查4.血清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則（3分）

1.首選糖皮質激素2.其他免疫抑制劑3.對癥治療

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L，網織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規（-）。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

（三） 診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出

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