06 天津醫學眼科醫院買粉絲(付村衛生室可不可以做核酸？)

。受訪的關節科患者得到醫生們的解釋均不相同，“床位不夠”，“正在和藥企進行二次議價，降低骨科耗材費用，還沒談妥”，“目前還可以吃藥先維持”，“藥企不供貨了”。

“現在醫院整天在開會討論這個事情，我們也崩潰，”該醫院的一位關節科醫生在12月中旬時透露，從12月1日開始，手術停了將近半個多月。“上級對醫院有指標限制，醫院對各個科室卡指標，各個科室只能減少收病人。”

大規模停止手術耗材的使用，該醫院相關負責人表示，“以前沒有，這是2017年開始的。”而這種說法得到了山東省多家公立醫院相關負責人的印證。

高值耗材成限用“重災區”

事實上，在山東之前，貴州省和四川省早在11月就已被推上輿論的風口浪尖。

11月，一則落款為貴州醫科大學附屬醫院的內部通知在網絡流傳。通知要求，“停止骨科、介入、神經外科、手術室、眼科、心內科等科室及其他科室部分醫用耗材；停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補片及生物補片、醫用膠、穿刺器、一次性負壓引流裝置等的使用；除部分特殊科室外，限用除絲線以外的所有其他縫合線的使用；暫停辦理高值耗材入庫手續。”

多家買粉絲買粉絲發布相關文章刷屏朋友圈，提及諸如貴州某三甲醫院、四川腫瘤醫院等“停用部分醫療耗材”，“增加收治低值耗材使用的患者，嚴控收治需高值耗材的患者入院”。

漩渦中部分被限用的耗材，大部分為高值醫用耗材。它們并沒有一個特別的分類標準，通常是對安全至關重要、生產使用必須嚴格控制、限于某些專科使用的消耗性醫療器械。價格通常在1000元以上。如腹腔鏡手術需要的超聲刀，骨科的一些鋼板，其他科用的導絲、敷料、心臟介入支架等都屬于高值醫用耗材。

上述醫院醫務部負責人以胃腸外科手術為例，所有費用（包括護理費和住院費）一共不到1萬元，其中做手術的人工費用通常1000元左右，但是一個在腹腔鏡手術中使用的超聲刀（開腹手術則不需要），價格卻在6000元左右。

高值醫用耗材價格一直“虛高”。除了成本確實較高，還因為其在出售環節層層加價、濫用、浪費等原因，為了避免醫院院內感染，手術中使用的超聲刀刀頭一般在中國醫院中是一次性的，用完就丟，但是這個刀頭在歐洲、美國等地方都是可以消完毒繼續使用的。

高值醫用耗材屬于衛生材料。2015年5月17日，國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》開始啟動百元醫療收入衛生材料費用和衛生材料收入占比作為宏觀考核醫院的指標。其中提到，到2017年底，前4批試點城市公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。也就是說2017年公立醫院耗占比要在20%以下。

記者調查的山東幾家省級公立醫院所在的濟南，屬于上述前四批試點城市。

20%的耗占比被多數受訪醫生稱為“一刀切”政策。

上述李云所在醫院醫務部負責人透露，2017年山東省平均耗占比約40%，而他所在的醫院已經超過40%。由于手術特點不同，每個科室的耗占比差別較大，比如關節科一做手術就會超過60%，所以醫院就會控制關節科等耗占比較高手術的數量，干脆在12月初停了相關手術。

醫療費用增速指標的壓力

部分醫用手術耗材限用的原因各方說法不一，記者也暫未得到山東省衛計委的回復。而多年研究醫保的中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬分析，2017年10%的公立醫院醫療費用增速的指標可能給各大公立醫院帶來了巨大壓力，尤其在年末。

國家衛生計生委2016年6月發布一份《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（下稱《若干意見》），要求2017年的醫療費用平均增速力爭控制在10%以下。據《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，記者計算得出，2016年醫療費用增速約為13%。

與此同時，《若干意見》提及，國家將對各省（區、市）及兵團公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報。

根據網絡流傳的《四川省衛生和計劃生育委員會辦公室關于強化問責嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》（下稱《緊急通知》）內部文件，四川省公立醫院總醫療費用平均增長幅度為13.15%。

新京報記者打電話向四川省衛計委辦公室確認，這份文件確實存在，為川衛辦發【2017】120號。

這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出，對醫療費用增長超過規定比例的醫療機構，必須嚴控貴重、自費藥械的采購使用。“其中，醫療總費用增長比例超過10%的，從目前開始，貴重、自費藥品采購比例三級醫院必須小于3%，二級醫院必須小于2%，不得超過計劃采購量上限采購中標藥品，并嚴格控制進口高值醫用耗材使用。”

貴州省衛計委官方網站于2017年11月1日發布了一份《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的政策解讀》，其中提到，貴州省衛生計生委于2017年10月19日印發了《關于控制醫療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》（黔衛計函〔2017〕150號），明確了控費目標及要求。

這份政策解讀中說，控制醫療費用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為“降低藥品耗材虛高價格”，“實施高值醫用衛生材料網上陽光采購。在保證質量的前提下鼓勵使用質優價廉、性價比高的國產高值醫用耗材。”

上述山東李云所在的醫院醫務部負責人透露，此前國家衛計委先找了排名倒數第一第二的貴州、四川省份的相關負責人約談，“我們山東是第三”。

事實上，醫療費用不合理增長問題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費用占醫療費用比重較大，藥品加成取消后，衛生材料費用占公立醫院醫療費用比重高居不下。

上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫療控制費用與年度考核目標、醫院等級評審、員工績效考核、重點藥品使用采購相掛鉤。其中，未達標的公立醫院，年度員工總績效扣減20%，院長績效扣減40%。

對于醫院停用部分醫用耗材的行為，四川省衛計委給記者的回復是，從未出臺過要求停用部分醫用耗材的政策和文件，停用部分醫用耗材純屬部分醫院的個別行為。記者走訪的山東一家省級公立醫院醫務部負責人也明確表示，“政府沒有說要停用耗材”。

與此同時，四川省衛計委表示，一旦發現醫院因醫療費用控制、醫療耗材整治，出現對患者的拒診、拒治影響患者正常就醫需求的情況，省衛計委將進行嚴肅處理。

記者注意到，以上文件中確實沒有“停用耗材”的說法。

據了解，山東省多家公立醫院正在和多家藥企進行議價，壓縮耗材的利潤空間，結果未定，部分國產醫療器械企業同意降價，而進口醫療器械巨頭和醫院正“僵持不下”。記者多渠道了解，山東省其中一家公立醫院胃腸外科使用的吻合器目前均為國產，而關節科的國產人工關節有望從2017年9月降價的基礎上再降15%左右。

“未出現所謂 沒錢 的情況”

各地官方隨即進行辟謠，醫保基金沒有虧空，貴州的說法是網傳消息不屬實，貴州省醫保基金運行平穩，未出現“收不抵支”。

根據人社部《歷年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》（下稱《統計公報》），全國醫療保險從歷年情況看，每年都有盈余，2015年累計盈余達到9765億元。《中國社會保險發展年度報告2016》最新數據顯示，2016年職工基本醫療保險統籌基金累計結余達到7772億元，城鎮居民基本醫療保險結余330.1億元。

“每年的基金收入增長都快于基金支出增長，持續處于一種收快于支的狀態，這說明資金的積存是逐年增加的。職工醫療保險基金支付能力明顯增強，居民醫保基金狀況也總體平穩，均未出現所謂 沒錢 的情況。”中國宏觀經濟研究院社會發展研究所關博博士分析。

而上述李云所在的醫院相關負責人透露，該醫院的醫保資金前10個月都花得差不多了，“不可能有盈余”。

目前，山東、北京、上海、廣州等地區的醫保部門采取了總額預付的醫保付費方式。這是為了遏制醫保基金支出過快增長勢頭，穩定醫保保障水平。

總額預付簡單來說就是年初給醫院定額。有文章分析，各地公立醫院管理者由于缺乏精細化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫生的做法。

中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬曾在2012年分析，總額預付這種支付方式，年初確定總額預付額度，以及年底進行實際支付結算，醫保經辦機構的自主權較大，同時很大程度上把醫療費用波動風險轉嫁給了醫院。

山東省某公立醫院醫務處負責人舉例，該省級醫院每年接收的病人來自全省，其他市的病人，看完病報銷完回去了，醫院要先墊付資金，來年其他市的醫保才會補上這部分錢，越拖越拖。“醫保不給我們錢，我們就沒有辦法給醫療器械公司錢，沒有辦法給藥廠錢，就得拖，現在就是連病人都收不進來，錢要自付，收得越多，賠得越多。”

記者走訪的另一家省級公立醫院法規處負責人則否認了醫保與限用耗材的直接關系。他和記者解釋，這兩件事沒有關聯性，只是趕巧了。“就是年底了，醫保給的錢缺點兒，國家衛計委又說高值耗材不讓用。”

上述《統計公報》還提及，雖然從全國數據看，整體醫保基金有盈余，但是部分地區已經出現赤字，如天津、青海、福建等地區。上述醫院醫務部負責人印證了上述說法，“每年都在虧損，整個山東都虧損的不行了。”

必用還是選用

“技術一朝退回到20年前”，知乎上來自不同領域的醫生共同表達了對于限用耗材的不滿。多年來，由于“省時”、“精準”、“方便”的特性，很多耗材成為手術醫生的助手。

以被停用的吻合器為例，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時甚至更久。無張力疝修補術，所用的疝修補片相比一般補片更柔軟，更耐受彎曲和折疊，可降低疝的復發率，減輕術后疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術風險。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術可以通過一個小切口解決。可吸收縫合線能夠在被植入人體組織后，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。

上述從業10多年的醫生認為，“臨床上沒有什么必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規模研究顯示用器械能使預后好，成功率高，用就是很必要了。”

曾經在北京協和醫院婦產科當醫生的龔曉明舉例，比如傷口膠敷在傷口之后，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以后才能洗澡，“但是沒有傷口膠，病人是不是就不能恢復了呢？沒有。耗材有些時候只不過讓醫療質量更加好一點而已。”

他進一步解釋，對于一些提高手術質量的耗材，需要醫生在質量、滿意度和成本之間找平衡。目前他在私立醫院的手術通常實施套餐收費，固定價格情況下耗材用得越多，醫院損失就越多，這樣醫生自然會在各方面因素之間找一個平衡點。

也有受訪醫生對上述某些醫療器械帶來的幫助表達了“質疑”。一位醫生表示，“沒有結論說一定要用吻合器，但用吻合器是大趨勢，有些醫院用了，也有廠家在推銷，所以也就漸漸流行起來，這其中包含了既得利益。”這位醫生說，有經驗的外科醫生，手動縫合“照樣是漂亮的”。

準分子激光治療近視眼

據估計，全球近視眼患者至少有10億多，對近視眼的研究已數百年。近年來對近視眼治療爭議最大的要數角膜激光手術。英國《星期日泰晤士報》報道“由于擔心患者的長期安全，政府醫療監督部門正在阻止國家醫療服務系統進行眼部激光手術”。而美國的《眼科學》雜志也指出“此類眼部手術的失敗率是1/10，而不是大多數廣告上所說的1/1000。”“手術還可

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