06 幼稚網織紅細胞比例增高的原因(網織紅細胞是較幼稚的紅細胞，數量少，其功能重要，對貧血的治療、預后有很大意義。)

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術

2.介入治療

3. 肝移植

23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述……

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等

三、進一步檢查（4分）

1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經皮經肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術減黃

2.手術切除腫瘤

24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。

實驗室檢查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結石待除外

（二）診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內膽管擴張

4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2. 膽道炎癥或結石

3.肝胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學檢查：CT或MRI

2.必要時以PTC （經皮經肝膽道造影）協助

四、治療原則（3分）

1.手術探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經皮經肝膽道引流

備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌

25——梗阻性黃疸 膽總管結石

［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結石"行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

（二）診斷依據

1. 間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷（5分）

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查（4分）

1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術

備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石

26－缺鐵性貧血消化道腫瘤

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl.

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

2.補充鐵劑

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

27－慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌*正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl， 總鐵結合力280μg/dl，尿常規（-），尿Rous試驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1分

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發病機理

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