06 網織紅細胞非熒光染料(五分類血球儀白細胞做不出來是什么原因)

變。

有人發現TTP 患者的血管內皮細胞層中缺乏一種纖溶酶原活化素，使局部纖維蛋白溶解功能發生障礙，導致小血管中血栓形成。研究證實，局部血小板激活可能在TTP 發病機制中起一定作用。部分TFP 患者惡化期的血漿可使正常人血小板聚集，但在37℃下與正常血漿混合處理后，其血小板聚集活性可逐漸降低，因此認為患者血漿中可能存在某種血小板活化因子(PAF)，也可能同時缺乏抑制血小板活化因子(PAFI)而致病。有人報道血小板的明顯聚集需高分子vWF 多聚物結合到血小板表面結構中的GPⅠb，隨后血漿蛋白(可能是纖維蛋白原、血栓調節蛋白或纖維連接蛋白)結合到GPⅡbⅢa 復合物上去。目前認為，血管內皮細胞損傷是TTP 的致病因素之一。血栓調理素(TM)是在血管內皮細胞胎盤合胞體滋養層和血小板的一高親和力凝血酶受體。1991 年，Takahashi 等測定了13 例急性TTP 患者的TM，結果發現，8 例患者TM 濃度升高；合并SLE 者TM 濃度高于無SLE 者。TM 濃度與組織型纖溶酶原活化素(tPA)和VWF：Ag 明顯相關，但與血小板數無關。急性TTP 患者無論病情是否緩解,TM 濃度無明顯差異。作者認為，TTP 患者血管內皮細胞均有損傷，惟程度各異，TM 濃度與病變嚴重程度有一定關系。

2.彌散性血管內凝血(DIC) 本病主要病理變化為微循環中有血栓形成。有人認為本病的本質是DIC。Takahashi 等檢測了10 例急性TTP 患者的血漿凝血酶抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT)和纖溶酶α2抗纖溶酶復合物(PAP)。病人的TAT 和PAP 值均高于正常對照，但兩者之間未見相關性。5 例患者緩解后，其PAP 和TAT值均明顯下降，但其他止凝血指標未見異常。作者認為，TTP 患者確實存在有凝血酶和纖溶酶生成增高，多數病人無消耗性凝血現象存在。

3.前列環素(PGI2) 合成減少或血漿中缺乏某些防止PGI2 降解的因子。約60%的TTP 患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用5%白蛋白治療則病情惡化。經研究，患者PGI2 生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止PGI2 迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為2 周，它能延長PGI2的生物活性，其缺乏可導致PGI2減少，伴發微血管血栓形成。Hen *** y 等(1979)報道TTP 患者血漿中6 酮PGF1a 減少，進一步證實這一學說。有人認為本病為血管內皮缺乏促進PGI2 形成的物質而致病，使用雙嘧達莫(潘生丁)可促進其形成而起治療作用。亦有報告從凝集的血小板中釋放出來的βTG 能進一步阻止PGI2 合成。

4.免疫學說 有人認為在本病中所見到的血管病變系免疫損傷所致。用3H脯氨酸標記內皮細胞，用TTP 患者的血漿孵育可使內皮細胞殺傷42%，對照組僅8.6%。此外用TTP 血清中的IgG 可使內皮細胞殺死率達70%，而對照組僅16.8%。Burns 將3 例TTP 患者血清或提純的IgG 與培養的人臍靜脈內皮細胞一起孵育，以間接免疫熒光法證明內皮細胞表面有IgG 抗體結合。以細胞毒試驗和電鏡證實，這種特異性抗體能引起內皮細胞進行性溶解，血管內皮細胞損傷可致PGI2形成低下，纖溶酶原激活物降低，最終導致微血栓形成。

有報道指出，TTP 時血小板表面相關免疫球蛋白(PAIgG)增高，治療好轉時降低。血小板表面附有IgG 時易被單核巨噬細胞系統破壞，致使血循環中血小板減少。循環免疫復合物(CIC)在本病發病機制中不起主要作用，但在繼發性TTP(如SLE、細菌性心內膜炎)中補體常降低，可能與癥狀的發展有關。

11 診斷檢查

診斷：

1.診斷標準和依據 張之南主編的《血液病診斷及療效標準》一書中根據國內外有關文獻擬訂的診斷標準如下。主要診斷依據：

(1)微血管病性溶血性貧血：

①貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。

②微血管病性溶血。

A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

B.血片中破碎紅細胞＞2%，偶見有核紅細胞。

C.網織紅細胞計數升高。

D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。

E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

F.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。

(2)血小板減少與出血傾向：

①血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

②皮膚和(或)其他部位出血。

③骨髓中巨核細胞數正常或增多，可伴成熟障礙。

④血小板壽命縮短。

(3)神經精神異常：可出現頭痛，性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。

以上3 項同時存在稱為叁聯征。

(4)腎臟損害：表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

(5)發熱：多為低、中度。

2.輔助診斷根據 組織病理學檢查可作為診斷TTP 的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS 染色陽性。此外，尚有血管內皮細胞增生，內皮下“透明樣”物質沉積，小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細胞浸潤或炎性反應。分型有以下幾種。

(1)根據病程分型：

①急性：起病快，治愈后至少6 個月內不復發。

②慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。

③復發性：治愈后6 個月內復發者。在1 個月內復發為近期復發，1 個月后復發為晚期復發。

慢性與復發性病例約占病例總數7.5%。

(2)根據病因分型：

①特發性：無特殊病因可尋，多數病例屬此型。

②繼發性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。

3.診斷評析

(1)典型的TTP 具備五聯征：但不少學者認為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經精神異常叁聯征就可診斷TTP，甚至有學者認為鑒于本病預后兇險，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC 等血栓性微血管病后，即應考慮本病，并盡快開始治療。

(2)TTP 缺乏特異性實驗診斷指標：只能綜合臨床表現和實驗室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現中，神經精神異常最具診斷意義，但其表現多樣，且可為一過性，需仔細了解。在病程中神經精神異常可反復發作，且每次發作的表現不盡相同，需注意。在各種實驗方法中，臨床醫師往往忽略外周血涂片紅細胞形態檢查。但此方法簡便易行，畸形和破碎紅細胞數量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價值。相比之下，組織病理學檢查發現毛細血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費時，有創傷，而且并不一定能得到陽性結果，臨床上難以廣泛應用。近年來的研究發現，TTP 的發病可能與vWF 裂解酶(vwFCP)的缺乏有關。vWFCP 的作用是降解vWF 大分子多聚體，該酶缺乏時血漿中vWF 大分子多聚體增多，導致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測定vWFCP 的活性，則有助于疑難TTP 的診斷，并可用于監測疾病的復發。

(3)診斷TTP 時：應注意查找各種誘發因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發TTP 的報道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP 的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實可誘發TTP，應格外予以警惕。

(4)以往曾認為TTP 與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，但近年來的研究發現，兩者具有相同的病因、病理表現和臨床特征，只是臨床表現上有所不同，后者發病年齡相對較輕，尿毒癥的表現更為突出，而一般不出現發熱和神經精神異常。因此，目前多數學者認為應視兩者為同一疾病，統稱為TTPHUS。近來又有學者發現vWFCP 缺乏在TTP 患者中較為多見，而在HUS 患者中較為少見，故提出兩者在發病機制上存在不同，并認為可依此鑒別兩者。此觀點尚待認可。

(5)國內文獻上有時會見到“DIC 合并TTP”的稱法：實為不妥。DIC 可出現TTP 的所有臨床表現，已包含了幾乎所有TTP 的實驗室異常，而且兩者的許多誘發因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質的區別，一般不存在兩者并存的問題。

實驗室檢查：正常紅細胞用51Cr 標記后在TTP 患者循環內半衰期僅3 天(正常25～26 天)。間接膽紅素升高，表現為蛋白尿，鏡下血尿和管型尿，40%～80%有輕度氮質血癥、肌酐清除率下降。

1.外周血 患者均有貧血的表現，為正細胞正色素性，1/3 的患者血紅蛋白＜60g/L，血細胞比容＜0.2，血象中可見變形紅細胞及碎片者占95%，并可見球形紅細胞。有核紅細胞和網織紅細胞明顯增高(＞30%)，亦有報道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持續性血小板減少者92%，中位數(8～40.4)×109/L。白細胞增高者占60%，類白血病反應少見，但可有明顯左移，并可見幼稚粒細胞。

2.骨髓象 紅細胞系統顯著增生，巨核細胞數正常或增多，多數為幼稚巨核細胞，呈成熟障礙。

3.出凝血檢查 出血時間正常、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性，凝血酶原時間可延長，占20%，部分凝血活酶時間延長，占8%。纖維蛋白原可減少，少于1.5g/L，占7%，纖維蛋白原存活期和轉換大多數正常，少數輕度縮短。FDP 陽性占70%，凝血酶時間延長，占48%，但一般無典型DIC 的實驗室變化。因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2 降低。TM、PAIgG 增高，且隨病情的好轉而下降。HIV1 感染時內皮細胞損傷PAI、Ⅴ W 因子增高，PS 降低。

4.溶血指標的檢查 直接Coombs 試驗陰性，但繼發性者少數可陽性。血清膽紅素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，輕度膽紅素血癥占84%～100%。游離血紅蛋白增高，結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿，提示有血管內溶血。

5.免疫血清學檢查 10%～20%的患者SLE 細胞可陽性，抗核因子50%陽性，少數類風濕因子陽性。補體大多數正常，少數如SLE、亞急性細菌性心內膜炎、慢性腎炎伴TTP 時可降低。亞急性細菌性心內膜炎繼發性TTP 時循環免疫復合物可增高。LDH 100%增高與臨床病程和嚴重程度相平行。血小板顆粒和內皮細胞分泌可溶性P 選擇素血漿水平增高。血小板膜糖蛋白CD36 在TTP 患者發現率高。

其他輔助檢查：

1.腦積液壓力與蛋白質輕度增高，細胞數正常，蛛網膜下隙出血少見。腦電圖正常，或有彌漫性雙側皮質異常或局限性節律異常。EKG 呈STT 變化，心律失常和傳導阻滯少見。胸片可見廣泛性肺泡和間質變性浸潤病變。

2.皮膚活檢為最安全的病理診斷方法，淤點區1/2 病例陽性。骨髓凝塊切片

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