07 幼稚網織紅細胞比例增高的原因(網織紅細胞是較幼稚的紅細胞，數量少，其功能重要，對貧血的治療、預后有很大意義。)

給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫中藥：辯證施治

28－系統性紅斑狼瘡

［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L， 網織紅細胞7%.睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常

查體：T37.6℃，貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 網織紅細胞7.5%， WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽性，尿隱血（-），尿Rous試驗（-），大便常規（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發性）2.系統性紅斑狼瘡（SLE）？

（二）診斷依據

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷（5分）

1.原發性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查4.血清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則（3分）

1.首選糖皮質激素2.其他免疫抑制劑3.對癥治療

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L，網織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規（-）。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

（三） 診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植

30－急性早幼粒細胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數，胸片（-）。 ［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血 （DIC）

3.右肺感染 1分

（二）診斷依據

1.急性早幼粒細胞白血病：①發病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓細胞免疫學檢查

2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查

3.X線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則（3分）

1.維甲酸或亞砷酸治療

2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

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