07 網織紅細胞反映骨髓造血整體情況(為什么在一些醫院看病老是要驗血？)

三、生物調節劑治療

隨著免疫學和基因技術的發展生物調節劑治療已被用于臨床，其中白介素Ⅱ、多種造血刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-GCSF紅細胞生成素，腫痛壞死因子，干擾素等，經臨床驗證，白介素Ⅱ，LAK細胞等對白血病有一定療效，G-CSF、GM-CSF等用于化療后骨髓抑制病人，可明顯縮短骨髓和血象的抑制，加速緩解并減少并發癥的發生。

四、基因治療

基因治療就是向靶細胞（組織）導入外源基因，以糾正補償或抑制某些異常或缺陷基因，從而達到治療目的。其治療方式可分成四類：①基因補償：把有正常功能基因轉入靶細胞以補償缺失或失活。②基因糾正：消除原藥異常基因，以外源基因取代之。③基因代償：外源正常基因表達水平超過原藥的異常基因表達水平。④反義技術：用人工合成或生物體合成的特定互補的DNA或RNA片段或其化學修飾產物抑制或封閉異常或缺失的基因表達。

基因治療白血病作為一個新的方法正逐步從理論研究向臨床試驗過渡，在美國已通過Ⅱ期臨床試驗階段，目前基因治療主要是應用反義寡核基酸封閉原癌基因的研究。反義技術因不需改變基因結構能對目的基本及其產物進行治療。故是基因治療方法中最簡單明了的手段。CML是目前應用反義核酸技術研究最多的白血病，通過現有技術的改進，使用遞轉殺病毒公導包括BCR/ABL融合基因在內的多種反義DNA/RNA和輔助基因系統，有望不久CML基因治療取得突破。

五、骨髓移植（BMT）

1．異基因骨髓移植（Allo-BMT），是對病人進行超大劑量放療，化療預處理后，將健康骨髓中的造血干細胞植入病人體內，使其造血及免疫功能獲得重建的治療方法。

采用骨髓治療疾病始于1891年Brown-Sequard給病人口服骨髓治療貧血，1939年Osgood首次靜脈輸注骨髓，1951年Lorenz等首次成功進行了骨髓移植試驗，20世紀70年代來內HLA組織配型技術的發展，移植免疫學等基礎醫學研究的深入，使BMT的臨床應用得到了迅速發展，世界各地相繼建立了一批BTM中心。我國的BMT也有了長足的進步，近幾年來我國異基因BMT病例已達300多例，療效也基本達到了國際同等水平。

Allo-BMT治療白血病的長期無病生存率達約在50%左右。據1993年國際BMT登記處統計結果，BMT治療白血病五年生存率為：急淋（ALL）第一次完全緩解期（CR1）為50%左右，ALL第二次完全緩解期（CR2）或第二次以上完全緩解期為32左右，ALL復發其為18%左右，急性髓性白血病（AML）CR1為52%左右。CR2或>CR2為35%左右，慢性髓性白血病（CML）慢性期為45%左右，加速期為36%左右，急變期6%左右，可見白血病人化療CR后應盡早進行BMT治療。

BMT治療風險在哪里，主要有兩點：一是BMT中存在許多移植相關并發癥，二是BMT后仍有白血病復發問題：主要的移植相關并發癥有：肝靜脈閉塞病，其發病率為25%，死亡率為80%，移植物抗宿主病，發病率10%-80%。BMT后白血病復發率大約為15%-30%。

Allo-BMT的步驟：

1）選擇HLA（人類白細胞抗原）完全相合的供者，選擇順序是同胞間HLA基因型相合，其次是HLA表型相合的家庭成員，再次則是一個HLA位點不合的家庭成員或HLA表型相合的無關供者，最后是選擇一個HLA位點不合的無關供者或家庭成員中二個或三個HLA位點不相合者。

2）受者的準備，應核實和確定白血病的診斷和分型，一般年齡應限制在45-50歲以下，重要臟器的功能基本正常，要清除體內多種感染灶，進行全面體驗和必要的化驗，輔助檢查一般十幾項。受者提前一周住進無菌層流病房。

3）進行組織相容性抗原與基因配型。

4）BMT預處理應達到三個月的，一是摧毀受者體內原有的造血細胞，給植入的造血干細胞準備植入生長的空間。二是抑制受者體內的免疫細胞和功能，利于骨髓的植活。三是大量清除和殺滅受者體內的白血病細胞。

5）骨髓的采集、處理和輸注：在輸注骨髓的當天在手術室內無菌條件下采集供者骨髓，經過過濾后盡快經靜脈輸注給受者，避免造血干細胞損失。對ABO血型不合者的骨髓要進行處理后才能輸注。

6）BMT過程中經常必需的營養和支持治療。

7）早期防治BMT并發癥，排除消化道毒性反應，控制多種感染，出血及其他主要并發癥。

8）防治BMT晚期并發癥，如慢性移植物抗宿主病等。

9）BMT造血重建和植入證據，BMT后病人要經歷原有的造血系統衰竭和新植入骨髓的造血重建的過程，BMT后網織紅細胞的逐漸增高被視為骨髓植入的一個較早出現的指標。外周血象恢復正常，一般需3-6個月。另外紅細胞抗原、白細胞抗原的檢測細胞遺傳學的分析等可直接證明BMT植入是否成功。

10）BMT后白血病的復發，一般的說年齡大者復發率高，非第一次完全緩解和CML非慢性期者復發率高，BMT預處理中TBI（全身照射）劑量偏小者復發率高，其復發大多數為（95%）受者型復發。復發原因主要是BMT時白血病細胞清除不徹底，即體內殘留的白血病細胞較多和BMT后移植物抗白血病作用不強有關。

2．自體干細胞移植和臍血造血干細胞移植

所謂"自體干細胞移植"是指在大劑量放化療前采集自體造血干細胞，使之免受大劑量放化療之損傷，并在大劑量放化療后回輸，自體造血干細胞可來源于骨髓，亦可采集于患者外周血。自體干細胞移植由于無移植物抗宿主病等合并癥，可用于年齡較大的患者。其步驟是將造血干細胞采集后，在零上和零下溫度保存，然后解凍回輸，移植前首先需要進行自體干細胞的純化和殘留白細胞的凈化。對患者進行必要的檢查和放化療預處理，移植后要予控制感染、出血等支持治療，自體干細胞移植效果優于常規化療，有報告認為是急性白血病CR后有效的鞏固治療措施之一，其缺點是復發率高，對于其存活時間及原因尚無統一說法。

臍血造血干細胞移植，1988年進行了世界第1例，以后投入此項研究的學者很多。與BMT相比，臍血移植植入時間略錯后，二是HLA配型在1-2個位點不合時移植后嚴重GVHD發病率較低，三是造血因子對植入應響不大，四是由于臍血細胞數有限，受限體重不要過大（<40kg）目前臍血造血細胞庫已在世界各地建立起來，我國開展例數尚少，結論有待于評價，但作為一項研究，仍充滿著曙光。

1.感染： 由于白血病造成正常白細胞減少，尤其是中性粒細胞減少，同時化療等因素亦導致粒細胞的缺乏，使患者易發生嚴重的感染或敗血癥。常引起感染的細菌有：革蘭陽性菌、如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷白氏桿菌等。霉菌感染以白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌擴頭毛孢子菌等，上述霉菌感染多發生于長期粒細胞閏少或持續發熱而抗生素不敏感的患者。有的接受皮質激素治療的患

者，由于細胞免疫功能低下，更易被病毒感染，如水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等。此外卡氏肺囊蟲感染也常

見，上呼吸道感染及肺炎為其常見類型。

2.腸功能衰竭：由于治療白血病中的化療藥物、放療手段影響腸胃功能，而導致怕胃功能衰竭，患者的營養補充成為一個突出的問題，目前采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內進行高營養輸液僅解決部分問題，營養缺乏可發生肺炎、腸炎等并發癥。

3.高尿酸血證：正常人由于核酸代謝分解，每日尿中排出尿酸300～500mg。白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數十倍。當患者接受化療、放療等治療時則出現高尿酸血癥，應用皮質激素等又能增加高尿酸癥，高濃度的尿酸很快過飽和而沉淀，引起腎小客廣泛損傷和尿酸結石，可導致少尿、無尿。因此白血病患者必須補充較充分的液體，以保證一定的尿量，并服用別嘌噙醇，如發生腎功能衰竭則須限制補液量，并作透析治療。

4.出血： 白血病患者由于白血病細胞惡性增生，血小板明顯減低，易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血，尤其是顱內出血，所以要根據病因打取積極止血措施，包括輸注濃縮血小板。

5.肺部疾患： 由于白血病患者正常成熟中性粒細胞減少，免疫功能降低，常常導致肺部感染。此外白血病細胞、浸潤可阻塞肺部小血管、支氣管而發生呼吸困難、呼吸窘迫綜合征，胸片可有毛玻璃狀或粟粒網狀，可作肺部放射的試驗性治療。

6.電解質失衡：白積壓病治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食欲差，消化系統功能紊亂，納入量不足而致低血鉀。或因白血病細胞破壞使磷釋放增多，導致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀、鈣、鈉等電解質濃度。

7.播散性血管內凝血（DIC）：播散性血管是一組嚴重的出血綜合征。

未作特殊治療的急性白血病，中數生存期為3.3月，近年來由于治療的進步，預后大為改觀。兒童急淋完全緩解率達97－100％，5年無病生存率為50－75％，成人急淋完全緩解率80％左右，5年無病生存率為50％。急非淋完全緩解率為70－85％，5年無病生存率為35－50％，部分患者獲得治愈。然而對白血病預后的估計十分困難，一般影響預后因素主要為白血病的生物學特性的差別，如細胞類型、細胞數量、細胞遺傳學及免疫學的不同。其次與患者的年齡、體質狀況等有關。

慢性白血病的病程長短懸殊，短的僅1～2年，長則10～20年，平均存活期為5年，影響慢粒預后的主要為急性變。一旦變為急性白血病，其預后比原發性急性白血病更差。而慢粒的常見死亡原因為感染，尤其肺部感染。

很赞哦!（9）