08 山東省職業健康協會買粉絲買粉絲(罕見病怎么申請國家救助？)

包括但不限于責任免除、投保人及被保險人義務、保險金申請與給付等)的內容進行閱讀，并已充分理解并接受上述全部內容。本出資人確認被保險人信息填寫無誤，被保險人符合參保條件，被保險人知悉本產品關于被保險人的健康狀況約定。

01、產品概要

(一)產品性質

“煙臺市民健康保”是與基本醫療保險相銜接的一款煙臺參保人員專屬普惠型商業補充醫療保險產品。

(二)投保范圍

被保險人須為煙臺市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人)，在投保交費期內，按照自愿原則購買“煙臺市民健康保”。

(三)年度保費

139元/人/年(壹佰叁拾玖元整)

(四)交費期間

2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止。

(五)保險期間

“煙臺市民健康保”保險期間為1年，首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止。

(六)投保份數

每位被保險人僅限投保1份。

(七)退保

2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保。

(八)交費渠道及方式

1.投保人可以通過買粉絲、支付寶、騰訊微保等渠道進行交費;

2.用人單位可統一為員工交費;

3.投保人可以通過“煙臺市民健康保”承辦保險公司(詳見附件1)銷售人員進行投保。

投保人根據投保指引，使用銀行卡、買粉絲、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。

02、保險責任

(一)責任一：醫保范圍內住院自付費用保險金

保險期間內，被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療發生的個人負擔的、符合基本醫療保險和大病保險支付范圍內的醫療費用(不含個人首先自付部分)，經煙臺市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元。

(二)責任二：醫保范圍外住院藥品及耗材費用保險金

保險期間內，被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療所發生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品(詳見附件2)的自付費用、列入正面清單耗材(詳見附件3)的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元。

(三)責任三：特定高額藥品費用保險金

保險期間內，被保險人經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》(詳見附件4)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康保”指定平臺申請特定高額藥品。

在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經醫保部門認定備案為全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金

取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》(詳見附件5)中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康保”指定平臺申請特殊療效藥品。

在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元。《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請。

(五)責任五：增值服務

為被保險人提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業術后管理等7項健康服務，服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔。

1.診前-預約掛號服務(1項)

被保險人患重疾需要安排專家或住院時，為被保險人提供智能分診并推薦全國三甲醫院副主任及以上專家，快速進行醫院門診安排。

2.診中-線上問診、陪診服務(3項)

被保險人需要日常疾病預防買粉絲及異地就醫專業陪診時，為被保險人提供一對一電話或圖文問診及異地就醫陪診服務。

3.診后-術后管理服務(1項)

為術后被保險人提供專業輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導，提供用藥方案、心理指導等個性化方案。

4.高端增值服務(2項)

為被保險人提供國內最新癌癥基因檢測產品優惠，香港HPV疫苗預約等服務。

03、特別約定

(一)等待期

2021年首年購買“煙臺市民健康保”及以后連續續保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時期內，即使發生的醫療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。

(二)異地就醫

異地就醫執行煙臺市基本醫療保險異地就醫管理規定。被保險人異地就醫發生的符合本保險規定的醫療費用(不包括煙臺市基本醫療保險規定的異地就醫需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康保”給付范圍。異地即時聯網結算的可通過一站式理賠，未即時聯網結算的，可到代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠。

被保險人異地就醫如有使用符合本保險規定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發生的醫療費用，經用藥合理性審核通過后，納入“煙臺市民健康保”給付范圍。

(三)補償原則

本產品為醫療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬基本醫療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等)給付總金額累計不超過被保險人實際支出的醫療費用。

(四)給付要求

被保險人在保險責任生效日(2022年1月1日)以后入院產生的醫療費用納入保險責任給付范圍;

被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期(2022年12月31日)治療仍未結束且次年未及時續保的，可享受合同期滿30日內的住院治療，保險人承擔給付保險金的責任。

(五)特定既往癥

投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康保”特定既往癥人群：

1.投保開放日前經醫保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：

全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發癥、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作、強迫癥)

2.投保開放日前兩個年度內(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫療總費用超過6萬元(含)的。

(六)關于使用基本醫療保險的約定

1.未使用基本醫療保險報銷的，本產品不承擔保險責任。

2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫療保險支付范圍的，本產品責任三、責任四對經基本醫療保險報銷后的費用繼續承擔給付責任。

3.保險期間內，被保險人由于工作等原因，基本醫療保險關系轉至其它城市的，被保險人在保險期間內發生的在本產品約定范圍內的合理醫療費用，經當地基本醫療保險報銷后，可向本產品申請理賠。

(七)責任免除

下列情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任。

1.應當由第三人負擔的;

2.應當從工傷保險、長期護理保險、門診統籌等給付的以及因生育住院產生的醫療費用;

3.應當由公共衛生負擔的;

4.保險合同中載明的起付線以下金額;

5.被保險人不按本市基本醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用;

6.被保險人在醫療費用發生期間，不享受煙臺市基本醫療保險統籌待遇的;

7.當次手術或住院基本醫療保險整體不予給付的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發生的費用;

8.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;

9.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;

10.法律、法規、政策、文件規定不予給付的事項。

下列情形，被保險人申請特定高額藥品或特殊療效藥品費用理賠，本產品不承擔給付保險金的責任：

1.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的適應癥不符;

2.每次藥品處方超過壹個月劑量部分的藥品;

3.被保險人的疾病診斷及藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書或本產品《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠范圍約定用法用量不符;

4.被保險人的疾病狀況，經審核確定對藥品已經耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)而產生的費用;

5.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保

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