01 上海胸科醫院心外科手術量(DSA機器做ERCP的模式)

我有個親戚想做心臟換瓣手術，換2個瓣，修復一個，請問，上海瑞金醫院心外科和上海胸科醫院的心外科哪個好

上海市胸科醫院心外科更好。

瑞金醫院心外科搭橋手術更強，象趙強、孔燁他們都是以搭橋見長。

換2二個瓣膜，做一個成型術大概8萬元是要的。

救命神器ECMO的前世今生

席卷中國的新型冠狀病毒之戰，讓救命神器“ECMO”名聲大噪。

1月22日，武漢大學中南醫院用ECMO成功救治了一名“新型冠狀病毒肺炎”重癥患者，屬全省首例。

1月23日，81套ECMO設備耗材從德國加急進口，星夜飛馳武漢金銀潭醫院的戰場。

衛健委公布的第五版診療方案中，提出有條件的危重癥患者應盡快使用ECMO。

國家衛健委第五版診療方案（2月8日印發）

ECMO，英文全稱 Extra買粉絲rporeal Membrane Oxygenation，中文名“體外膜肺氧合”，簡稱“人工膜肺”，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用。

我們第一次聽說ECMO可能更早，那是18年2月的網絡爆文《流感下的北京中年》。

作者的岳父因為小小的感冒，輾轉多家醫院，被確診為不明病毒感染的肺炎，27天后陰陽兩隔。

從這篇文章里，我們看到了不明病毒感染、血氧飽和度下降、大白肺、呼吸衰竭、ECMO，和新冠肺炎患者的關鍵詞如此相似。

更普遍的，是每年冬春的甲乙流感導致的肺炎。他們和新冠肺炎都屬于同一個類別：病毒性肺炎。

2018年1月底的廣州，37歲的王女士（化名），受涼后咳嗽發燒，吃藥無好轉。2月5日，王女士因氣促胸悶，前往暨南大學第一醫院就診。胸片顯示雙肺炎癥，肺下部出現白色，當天住院治療。首先是輸液和吸氧。

為什么要吸氧？因為肺功能變的很弱，正常呼吸不能提供足夠氧氣。吸入純氧，受損的肺才能給人體提供最低限度的氧氣，維持大腦和重要器官的存活。

王女士的病情變化迅速，即使高流量吸氧，她的血氧指數最高才78%，遠低于95%的安全值。當天晚上，王女士轉入ICU病房。

ICU的第一招是無創呼吸機，勉強將她的血氧值維持在90%的“臨界水平”。

病情繼續惡化，ICU用了第二招“氣管插管”，用上有創呼吸機后，仍然難以維持王女士的“氧需”，她的血氧一路降到70%到80%。

入院第48小時，王女士胸片影像已成“大白肺”。正常的肺是黑色影像，但因為嚴重炎癥，她的肺顯示白茫茫一片。

肺部已基本失去功能，如果不能快速改善，她的大腦和各個器官可能因“缺氧”衰竭，甚至導致死亡。

王女士的生命危在旦夕，經與家屬溝通，2月8日凌晨1點，王女士用上了救命神器ECMO，用來替代她的肺，醫護人員在股靜脈處插管，將靜脈血引流到體外，經過“人工肺”氧合，再將血液泵入體內。

中日醫院詹慶元教授在“呼吸界”的訪談中說，病毒性重癥感冒的治療原則有3個：

一是 原發病 治療，主要指抗病毒治療。

二是 支持治療 ，呼吸支持最重要。

三是 并發癥和合并癥 的治療。

王女士的原發病是流感，有對癥的抗病毒藥物比如奧司他韋。雖然并發腎衰竭，感染鮑曼不動桿菌，但醫生用腎臟替代療法（CRRT）和抗生素一一解決，有驚無險。

從高流量吸氧-無創呼吸機-有創呼吸機-ECMO人工肺，這個頂級的呼吸支持神器，為治療爭取到寶貴時間。18天后，王女士順利撤機，直到康復出院。

如果原發病沒有對癥藥物，就像新冠肺炎和北京流感中的未知病毒肺炎，ECMO的作用是支持免疫系統和病毒直接對抗，類似“焦土策略”。

新冠病毒像蝗蟲，侵占了肺部這塊農田，引起免疫系統對病毒和細胞無差別的攻擊，肺部成為一片焦土，病毒也最終死去。

好的結局是，ECMO代替肺維系著患者的生命。病毒死去后，肺部休養生息后，恢復供氧。

不好的結局是，免疫系統實施“焦土策略”時過度攻擊，引發“炎癥風暴”，導致肝腎等多器官衰竭，就如李文亮醫生，或者北京中年中的岳父，合并耐藥細菌嚴重感染；他們失去了寶貴的生命。

面對病毒性肺炎引起的呼吸窘迫癥，ECMO作為頂級的呼吸支持手段，病毒和并發癥的治療決定戰局。

據世界生命支持組織ELSO統計，ECMO的搶救成功率約50%。百分比背后，是一條條鮮活生命，一個個溫暖家庭，一城一池也要奪。

另一個被廣泛報道的ECMO用途是治療爆發性心肌炎。

爆發性心肌炎是一種非常兇險的疾病，高發于小孩和40歲以下青壯年。發生率低，但死亡率高達70%。初始癥狀很像普通感冒，但病情進展相當兇猛，短時間內即可產生嚴重心臟損害，極易猝死。

2009年，一個爆發性心肌炎的11歲男孩被送到杭州第一人民醫院。這個男孩送到醫院時已經沒了心跳。經過多輪CPR無效后，醫生們想到了ECMO。

給孩子做上ECMO之后，他的心電監護還是一條直線，但意識居然是清楚的。ICU胡煒主任清楚得記得，那天孩子躺在病床上，身上插滿了大大小小的管子。

忽然，孩子睜眼說了一句：“媽媽，我想喝可樂！”守在一旁的父母頓時淚如雨下。很快，孩子病情好轉，撤機出院。

ECMO常用有V-V模式和V-A模式。

V-V模式是人工肺，用在急性呼吸窘迫綜合征，比如得了病毒性肺炎的王女士。

V-A模式是心肺聯合，用在心臟（心肺）衰竭的患者，比如得了爆發性心肌炎的男孩。還可以用在心臟修復手術、ECPR(體外心肺復蘇)等。

最早的ECMO就用在心臟手術上。

它的原型來自美國心臟外科專家約翰·吉本發明的體外循環機。

1980年美國密歇根大學巴萊醫生建立了首個ECMO中心，從此救命神器走出了手術室。

現任臺北市長柯文哲，是大中華區推廣ECMO第一人，他曾在臺大醫學院用“葉克膜”（臺灣說法），將心臟功能喪失的“無心”病人生命維系了16天，然后做心臟移植救活。

本世紀初，柯文哲教授來大陸多家頂級心胸外科傳授ECMO技術，包括北京阜外、安貞、上海胸科醫院等。03年非典期間，ECMO開始在國內用于呼吸衰竭的患者。

ECMO作為頂級救命神器，即使公立三甲醫院，也不是每家都有。好奇心驅使，我研究了魔都醫院的情況。

根據上海體外循環專委會的相關報道，2018年上海有21家醫院開展了ECMO技術，其中有18家公立三甲，而18年上海三甲醫院的數量是38家。

上海有5家醫院較早開展這項技術，ECMO的治療病例也最多。他們是：上海胸科、仁濟、中山、兒童醫學中心、長海。

既然是搶救危重癥的救命技術，為什么沒有廣泛開展？除了技術門檻高，還因為ECMO的昂貴。

ECMO的當天開機費用6萬左右。

其中機器和耗材5萬，穿刺管路和膜肺都從國外進口。還有穿刺操作費、化驗費和藥費，合計不到1萬。

每天ECMO的維持費用是2千。其中人工肺的運轉費用1千，化驗和藥費不到1千。

而重癥患者一般都在ICU病房，每天費用也在1-2萬。

ECMO費用加上ICU費用，就有了網上說的，ECMO開機6萬，每天2萬的說法。ECMO基本不進醫保，需要自費。

有位疑似新冠肺炎的黃岡孕婦，在ICU住了一周多，使用ECMO搶救，治療花了近20萬。借的錢花光了，她老公決定放棄治療。

她去世時，老公和醫生都哭了，因為她是有可能治好的。放棄的第二天，國家宣布為新冠病人提供免費治療。

這個令人悲傷的困境本可以用幾百元的保費打破。市面上幾款暢銷的普通百萬醫療和中端醫療險，大多能報銷ECMO費用。

為了保護家人，需要提前做好安排。萬一天有不測風云，我們可以堅定的對醫生說，請用上救命神器ECMO。

（1）搜狐"CSTCVS": 2018年上海市首次ECMO專項技術質量控制督查風采 2018-12-05

（2）百度學術：2018年上海市體外膜氧合專項技術質控督查報告

（3）財新網重癥科醫生親述：我們是怎樣搶救危重病人的 2020-02-05

（4）搜狐“丁香園”：醫生救人，就只是讓人活著嗎？2018-11-13

（5）呼吸界：詹慶元教授用經典病例告訴你救治重癥流感的獨家秘方 2018-01-14

（7）南方+：感冒6天成“大白肺”！ECMO助廣州青年逃離死亡線 2018-02-28

（8）央視新聞網：重癥肺炎孕婦去世：花光借來的20來萬后放棄治療 2020-01-29

先天性心臟病:缺損

室間隔缺損是個簡單的先心病,需不需要治療需要看缺損的部位和病人的癥狀來判斷的,3mm以下可以考慮不治療,如果病人經常感冒,體質弱,也建議手術治療.目前治療室間隔缺損的手術方案有常規的開胸,介入治療,胸腔鏡和腋下美容切口等4種手術方式治療,病人通過手術治療后和正常人是一樣的,可以正常的生活,學習,工作.

手術以4－10歲為宜,若癥狀出現早或有心力衰竭,也可在嬰幼兒期手術。

小缺損的治療：小缺損是指缺損的直徑小于0.5厘米,臨床癥狀輕,小孩活動量仍大,除了體格檢查時有心臟雜音外,其余檢查包括心電圖,X線胸片等均正常,但超聲心動圖或心臟彩色多譜勒(彩超)檢查有時可證實為小缺損.這種小缺損,從出生至5歲之前,約1/2～2/3可自然關閉,5歲以后仍不能自然關閉的應考慮手術治療.

中等大小缺損的治療：是指缺損大直徑在0.6～0.9厘米,孩子出生后即可出現癥狀,孩子可有反復的呼吸道感染,咳嗽,活動后心累,嬰兒劇哭時有口周發青等,但也有的沒有多少癥狀,只是劇烈運動不如同齡兒童.中等缺損,容易診斷.手術治療的時間,根據有無癥狀,心臟體征有無肺動脈高壓形成及心電圖,X線胸片及超聲心動圖或彩色心臟超聲波檢查發現的心臟增大情況等而決定手術的合適時間.若癥狀及心臟情況允許,可以等待至2歲以后,如果心臟長大,有早期肺動脈高壓,就應在2歲前,甚至于在1歲前進行手術.目前大多數的中等度缺損都可以利用心導管進行心臟室間隔缺損的治療.如果缺損部位的位置特殊或其它有心導管手術的禁忌癥者,應抓緊時間進行開胸開心手術治療.

大型缺損的治療：大型缺損是指缺損直徑大于1.0厘米以上,因缺損較大,用心導管手術進行治療困難很大,一般不予考慮,主要以開胸開心手術進行治療為主.

再說說手術治療和介入治療：

1.手術治療：大多室間隔缺損可經心房路徑修復，此外，通過該路徑亦可切除肥厚的漏斗部肌肉;動脈下型缺損可經主動脈瓣路徑，但對一些肌部缺損的關閉手術必須以左心室或右心室為入口;有多個孔洞的肌部缺損小兒手術難度較大，先行肺動脈環縮術可減少分流量，1～2年后再行缺損關閉手術。手術加導管方案治療多發孔洞型室間隔缺損將可能越來越普遍。動脈下缺損并發主動脈瓣疾病是早期手術的指征，而不是取決于分流量的大小。但是，對于無主動脈瓣畸形的宣間隔缺損，手術治療的必要性尚有爭議：有人主張為了避免主動脈瓣并發癥的出現，所有的動脈下型缺損均應手術治療。而最近研究表明，小于5mm的缺損不可能引起主動脈瓣畸形及主動脈反流，缺損小于5mm沒有臨床癥狀的病人可僅以藥物保守治療;對伴有

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