01 上海長海醫院心外科專家韓林(心臟冠狀動脈搭橋手術的準備)

心臟冠狀動脈搭橋手術的準備

方法：

在局麻下，經皮右(或左)股動脈穿刺，行冠狀動脈造影后，用特制球囊導管擴張病變部位，再將帶有支架的球囊導管送至病變部位，以8個大氣壓擴張球囊30～60秒植入支架。然后，用耐高壓球囊，加壓12～16個大氣壓，擴張30～60秒，以保證支架均勻擴張。支架將永久地嵌入患者冠狀動脈內膜。術中，于股動脈鞘管插入后，靜注肝素鈉12 500 U，之后，操作每延長1h，再靜注肝素鈉2 500 U，總量<20 000 U。為預防術中冠脈痙攣，在支架送入前及球囊撤出前，向冠狀動脈內注入硝酸甘油200～300μg。

術后護理：

術后住CCU24h，嚴密心電監護；監測凝血酶原時間(PT)，嚴密觀察有無心絞痛復發、股動脈傷口出血、足背動脈搏動。

一、支架內血栓的預防和監護

1、 嚴格抗凝治療。支架植入術最重要的并發癥是急性和亞急性血栓形成。術后注意合理的抗凝治療。 凡術中未經高壓球囊擴張或高壓球囊擴張支架未達到理想造影結果者、高凝狀態、植入多個支架者，需嚴密監測PT，加強抗凝治療。有效抗凝指標是：術后24h PT要達到并維持在24s。護理中要給患者應用阿司匹林+抵克力得+肝素等藥聯合抗凝，其中肝素應用是否合理最關鍵。我們根據PT檢測結果，總結出兩種用法：

①普通肝素：術后6h后若無傷口出血即靜注肝素鈣7 500 U，隨后將12 500 U肝素鈉加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，4h內16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，術后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度靜脈滴注500ml。術后第5～10天，肝素鈣7 500U腹壁皮下注射，每12 h 1次。

②低分子肝素：術后6h開始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持續1周至10天。術后指導患者堅持按醫囑服阿司匹林、抵克力得或華法令等抗凝劑1～3個月，每周查PT，調整劑量。注意吐瀉物及皮膚粘膜有無出血傾向。

2、 術后急性或亞急性支架血栓形成一般發生在植入支架后24h內及2周內。此階段患者情緒緊張是導致冠脈痙攣的常見誘因。持續劇烈的冠脈痙攣可導致支架內血小板聚集，血栓形成或血管閉塞。因此，要注重術前后的健康教育及心理護理。如術前采取講解、放錄像、發放資料、請手術成功的患者介紹親身體會等方式，使患者了解手術的必要性、方法、過程、注意事項及安全性；告訴患者，術后住CCU安全可獲保障。嚴密監護心絞痛及S-T、T變化。心絞痛復發，預示支架血栓形成或冠脈急性再閉塞，須高度重視。要嚴密觀察心電監護，經常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出現上述癥狀或感不適，立即采取必要措施及向醫生匯報病情，必要時行溶栓治療，做好緊急PTCA或冠脈搭橋術的各項準備。

二、傷口出血的預防及護理

1、 術后第1天須拔除股動脈鞘管，拔管前4～6h暫停使用肝素。術畢需保留股動脈鞘管備用，但存在鞘管斷裂引起出血等危險因素。據以往的報道，術后應保留鞘管24h。護理實踐證明，術后4～6h多數患者病情均能恢復平穩，即可拔管。

2、 傷口包扎宜采用繃帶“8”法。本組前36例拔管后手壓傷口30min至1h，用寬膠布固定加砂袋壓迫8h，9例發生傷口滲、出血或皮下血腫。后163例改用繃帶“8”法固定24～72h，有6例發生皮下血腫(因過早活動)。其優點為：

①按壓充分，傷口處血小板凝聚力增強，抵抗股動脈內壓力的對抗力增大，出血降低；

②繃帶拉力緊，不松脫；

③被固定在傷口處的繃帶卷不滑脫，加壓止血效果肯定；

④杜絕了使用膠布過敏導致的傷口處皮膚水泡及膠布過度牽拉皮膚所致的表皮剝脫；

⑤有效防止出血。

3、 延長臥床時間。以往患者術后僅限制其絕對臥床24h。我們觀察到術后24h下地或過早活動術肢，常發生穿刺部位皮下血腫。以后要求病人拔管8h內手術肢體完全制動，絕對平臥24h(禁抬頭，減少講話)，48h內仍臥床休息，48h后可坐在床邊活動，72h后再下床，有效地降低了出血的發生率。

三、低血壓的防治及護理

1、 預防血容量不足，合理用藥。本組前32例觀察顯示，術后極易發生低血壓。考慮與患者緊張、禁食水14～18h、術中失血、術中及術后應用血管擴張劑、鈣通道阻滯劑及鎂極化液有關，采取了如下措施：

①針對患者緊張的原因，進行心理護理；

②術前禁食4h；

③回病房后立即暫停輸入血管擴張劑；

④術后立即恢復進食；

⑤24h內至少保證兩條靜脈通道，及時補足血容量，再應用血管擴張劑。

2、 術前低血壓不能糾正或休克者，術中、術后給予主動脈球囊反搏。

3、 選用股動脈留置鞘管加壓補液，能迅速有效糾正低血容量狀態。本組2例先后于術后30min和80min，突發低血容量狀態，立即從股動脈鞘管處加壓推注平衡鹽液500～1000ml，并輸全血，約5～10min，患者血壓即恢復正常，轉危為安。

4、 嚴密監測血壓、心率、尿量，觀察有無傷口出血。對于高血壓、高齡、極低心功能患者，須認真對照其基礎血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準確判斷早期低血壓。術后30min至3h，惡心常為低血壓或休克先兆，小便后亦有休克發生。不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無明顯變化，要檢查有無腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位內出血(如腫脹，變色，脈搏消失)、冠狀動脈破裂或穿孔(心包填塞癥狀)。有出血并發癥時，立即調整抗凝劑劑量并處理。本組1例于術后4h出現心包填塞，考慮冠狀動脈穿孔，立即行心包引流術，術后8天痊愈出院。

四、預防拔除股動脈鞘管時可能發生的心律失常、低血壓或休克及冠脈痙攣

嚴格抗凝治療后，股動脈傷口止血難度很大。拔管后須立即壓迫止血，但若用力過度、或雙側傷口同時按壓，右冠脈病變，可致迷走神經反射性心動過緩，使回心血量減少發生休克。傷口劇痛，可使心率增快，或發生冠脈痙攣，故須根據病情，備好抗心律失常、升壓、解痙、擴血管的藥物，必要時備尿激酶。本組1例拔除鞘管壓迫止血時，突發心動過緩及休克，心電監護示心率30～40次/min，測血壓6/0kPa，立即靜注阿托品2mg，靜滴多巴胺、多巴酚丁胺各40～60mg，同時減輕按壓傷口力度，患者血壓、心率迅速恢復正常，脫離危險。總結上述經驗，我們改進了護理方法：

①采用分斷減壓方法壓迫止血；

②按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈搏動為準；

③兩側股動脈傷口時，嚴禁同時拔管、按壓；

④緊張、傷口劇痛的患者，必須使患者身心放松，同時在傷口處皮下注射利多卡因50～100mg。以后，未再發生拔管時病情異常改變。

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（上海長海醫院韓林大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）

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