01 上海六院血管外科好嗎(關于5+3醫改《意見》是什么意思？？？)

關于5+3醫改《意見》是什么意思？？？

醫學教育是教育事業的重要組成部分，也是衛生事業可持續發展的基礎。醫學教育既要符合教育的普遍規律，又要遵循醫學人才成長的特有規律。國際經驗表明，臨床醫師作為對理論知識和實踐技能要求很高的專業人才，其養成必須經歷院校教育、畢業后教育、繼續教育三個階段。其中，院校教育側重于理論知識學習、輔以臨床實踐；畢業后教育側重于實踐技能培訓，并通過住院醫師和專科醫師規范化培訓等制度加以落實。本文將從教改醫改互動的角度出發，重點闡述臨床醫學專業學位教育模式的綜合改革路徑。

一、臨床醫學“5+3”人才培養模式改革經驗

2010年，上海市開始臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試點工作，成為最早開展的國家教育體制綜合改革項目之一。在實踐過程中，上海市著力于醫學教育發展與醫藥衛生事業發展的緊密結合，著力于人才培養模式和體制機制改革的重點突破，著力于醫學生職業道德和臨床實踐能力的顯著提升，著力于醫學教育質量保障體系的明顯加強，形成了一系列具有創新性、實踐性和示范性的成功經驗。

1.通過“5+3”構建了以臨床實踐能力為核心的人才培養體系，實現了模式創新

為適應我國醫藥衛生體制改革的總體要求，上海市臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗提出了以臨床實踐能力為核心的臨床醫學“5+3”人才培養模式，即5年臨床醫學本科教育，加3年住院醫師規范化培養，從而在國內首次構建了將醫學院校教育、畢業后教育和繼續教育有機銜接的臨床醫學人才培養體系。

2.通過界定“雙重身份”明確臨床醫學專業學位碩士為定向住院醫師，體現了觀念創新。

上海市住院醫師規范化培訓對象是以“行業內社會人”身份接受培訓。在上海市臨床醫學碩士專業學位研究生教育綜合改革試點中，參加全國統考被高校錄取的臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫師），在被招錄為“住院醫師”的同時，以“定向”身份獲得研究生學籍，即獲得了“住院醫師”和“研究生”的“雙重身份”。這種模式突破了本科醫學畢業生在“就業（住院醫師）”和“在讀（研究生）”之間只能“非此即彼”一種身份的傳統模式，為本項目在試點過程中的培養機制和管理體制創新奠定了理論基礎。

3.通過“三個結合”實現了培養培訓全過程的有效銜接，形成了機制創新

由上海市教委立項、復旦大學上海醫學院牽頭完成了“上海臨床醫學碩士專業學位研究生教育綜合改革試點方案”等4項課題研究，具體制定了《上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革實施辦法》等規章制度[2]，實現了研究生招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合、專業學位授予標準與臨床醫師準入制度相結合。

4.通過“四證合一”解決了專業學位與執業醫師資格之間的矛盾，實現了制度創新

本項目“四證合一”包括《執業醫師資格證書》、《上海市住院醫師規范化培訓合格證書》、《碩士研究生學歷證書》和《臨床醫學碩士專業學位證書》。通過“四證合一”的制度創新，實現了在醫師培養過程中的醫學教育和衛生行業培訓兩者的緊密結合，培訓醫院將組織本項目臨床醫學專業學位碩士研究生在培養期間參加執業醫師資格考試，有效地解決了臨床醫學專業學位研究生進行臨床能力訓練和培養所面臨的違法行醫風險。

上海實施的“5＋3”人才培養模式受到了社會各界的高度重視和好評。2011年7月《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出將全科醫生培養逐步規范為“5＋3”模式。2012年5月7日教育部、衛生部聯合下發《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，明確全國臨床醫學教育改革重點之一是“構建‘5+3’為主體的臨床醫學人才培養體系”。2013年5月6日教育部、國家衛生和計劃生育委員會又聯合下發《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》，要求北京大學等64所試點高校，根據臨床醫學教育綜合改革目標和臨床醫學碩士專業學位研究生培養規律，制訂試點實施方案，做好實施工作，注重落實地方衛生行政部門的支持政策和具體措施。

二、臨床醫學“5+3+X”人才培養模式改革的主要內容

2013年5月8日，上海市衛生和計劃生育委員會、上海市財政局、上海市教育委員會聯合下發《關于印發<上海市專科醫師規范化培訓實施辦法（試行）>的通知》[5]，正式啟動專科醫師規范化培訓。明確了專科醫師培訓目標，要求培訓醫院的學科必須為博士點；制定了培訓對象出科考核、年度考核和結業綜合考核標準；出臺了一系列配套措施，如將專科醫師規范化培訓開展情況作為醫院綜合評價、醫院等級評審、醫學重點學科和臨床醫學中心評審的重要依據之一，將《專科醫師規范化培訓合格證書》作為晉升臨床醫學類高級專業技術職務任職資格的優先條件；設立了專項經費，由委派單位、培訓醫院和政府共同承擔。

臨床醫學人才“5+3+X”培養模式改革是“5+3”培養模式改革的深化，核心內容是將臨床醫學博士專業學位教育與專科醫師規范化培訓緊密結合，從而切實提高臨床醫學博士專業學位研究生的臨床思維、臨床技能和臨床科研能力。

1.博士研究生招生和住院醫師招錄相結合

臨床醫學專業學位博士研究生招生和專科醫師招錄密切銜接。根據上海市每年參加專科醫師培訓人數，合理確定博士研究生分專業招生計劃數。采用博士生招生申請考核制與專科醫師招錄相銜接，培訓對象需通過相關高校的博士生入學考試——全國醫學博士外語統一考試，提交申請材料，參加由各高校和培訓醫院共同組織的專科醫師招錄復試。

2.博士研究生培養過程和專科醫師規范化培訓相結合

上海市專科醫師規范化培訓對象在參加培訓期間，與培訓醫院簽訂“培訓暨勞動合同”，被高校錄取的臨床醫學博士專業學位研究生，以“定向”身份獲得研究生學籍。實行彈性學制，一般為3年，個別專科為4年（如神經外科）。根據研究生培養的學科（專業）要求和醫師培養的能力要求，改革臨床醫學博士專業學位教育體系，制定區別于臨床醫學科學學位博士研究生的培養方案。學位課程由專業外語、基礎理論課和專業課三部分組成，總門數不少于4門。基礎理論課和專業課分別對應于專科醫師規范化培訓中本學科的基礎理論和專業知識課程。按照上海市專科醫師規范化培訓細則要求，專科醫師規范化培訓對象在培訓醫院的帶教醫師指導下，重點加強從事專科相關臨床實踐技能訓練，各專科具體培訓內容按照《上海市專科醫師規范化培訓標準細則》執行，培訓時間依據專業不同，按照衛生部有關規定執行。培訓對象出科考核、年度考核和結業綜合考核的重點為臨床實踐能力，把完成規定的臨床培訓量（包括培訓時間、培訓病種及病例數、臨床診療操作例數）作為報名參加考核的前提條件。考核答辯委員會應由5~7位具有臨床醫學副教授或副主任醫師以上職稱的專家組成，其中半數以上應是具有臨床醫學教授或主任醫師職稱的臨床醫學專家（包括臨床醫學博士生導師和外單位專家1~2人）考核結果作為取得專科醫師規范化培訓合格證書的依據。專科醫師規范化培訓考核合格者獲得衛生部統一印制的《專科醫師規范化培訓合格證書》。

表1 國家臨床醫學博士專業學位二級學科和上海專科醫師培訓亞專科的比較

臨床醫學博士專業學位（二級學科） 專科醫師培訓亞專科（X年）

100201 內科學（含心血管病學、血液病學、呼吸系病學、消化系病學、內分泌與代謝病學、腎臟病學、風濕病學、傳染病學） 心血管內科3、血液內科3呼吸內科3、消化內科3、內分泌科3、腎臟內科2、風濕免疫科2、感染科2

100202 兒科學 兒科

100203 老年醫學 老年醫學科

100204 神經病學

100205 精神病與精神衛生學 精神科

100206 皮膚病與性病

100207 影像醫學與核醫學

100208 臨床檢驗診斷學

100209 護理學

100210 外科學（含普通外科學、骨外科學、泌尿外科學、胸心血管外科學、神經外科學、整形外科學、燒傷外科學、野戰外科學）普通外科2、骨科3、泌尿外科2、胸外科3、心血管外科3、神經外科4、整形外科3、燒傷外科2

100211 婦產科學 婦產科

100212 眼科學

100213 耳鼻咽喉科學

100214 腫瘤學 腫瘤內科、腫瘤外科、腫瘤放療科

100215 康復醫學與理療學

100216 運動醫學

100217 麻醉學

100218 急診醫學

注：目前臨床醫學碩士專業學位招生已經采用專業學位領域代碼，而臨床醫學博士專業學位招生仍然采用科學學位二級學科代碼。

3.博士專業學位授予標準與專科醫師培訓標準相結合

臨床醫學博士專業學位研究生完成課程學習，成績合格，臨床技能考核合格，取得衛生部統一印制的《專科醫師規范化培訓合格證書》，通過學位論文答辯，經學位授予單位（高校）審核通過，可獲得博士研究生學歷證書和臨床醫學博士專業學位證書。要求臨床醫學博士專業學位論文課題緊密結合臨床實際；研究結果對臨床工作具有一定的應用價值；論文表明申請人具有運用所學知識解決臨床實際問題和從事臨床科學研究的能力。

三、實施臨床醫學“5+3+X”人才培養模式的相關思考

在臨床醫學“5+3”人才培養模式改革成功經驗的基礎上，“5+3+X”人才培養模式改革可能會面臨的經費保障、導師指導模式、研究生管理方式、學位論文評價標準以及培養質量保障機制等問題，都可以類比解決。而在專業學位碩士和博士研究生的招生計劃管理方面，國家政策有著很大區別。目前上海市推行“5+3+X”人才培養模式改革的最大政策瓶頸就在于博士生招生計劃，以下提出筆者的意見。

1.“5+3+X”培養模式博士生招生計劃應單列

1997年4月國務院學位委員會第十五次會議審議通過的《臨床醫學專業學位試行辦法》明確：為了完善我國醫學學位制度，加速培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療工作水平，促進衛生事業的發展，以適應社會對高層次臨床醫師的需要，特設置臨床醫學專業學位。臨床醫學專業學位分為臨床醫學碩士專業學位（Master of Medicine，MM）和臨床醫學博士專業學位（Doctorof Medicine，MD）。近年來國家對博士生招生規模嚴格控制。因此，要推進“5+3+X”改革，將臨床醫學博士專業學位研究生教育與專科醫師規范化培訓結合，就必須實施博士生計劃的分類管理，即臨床醫學博士專業學位研究生招生計劃管理方面應當區別于科學學位博士研究生，以適應社會對高層次臨床醫師的需求。首先，2010年以前美國統計獲博士學位人數并不包含醫學博士（MD）；其次，我國的臨床醫學8年制教育（MD）也不占國家下達的博士生招生計劃；再者，上海市“5+3”改革得到了教育部大力支持，上海市“5+3”項目專業學位碩士生招生計劃單列，不占國家下達到上海高校的碩士招生計劃，培養經費來源于上海市財政專項。因此，建議上海市臨床醫學“5+3+X”人才培養模式改革延續“5+3”項目招生計劃管理模式，招生計劃單列，由上海市財政專項支付博士生培養經費。

2.臨床醫學博士專業學位研究生招生計劃管理需統籌“單證”與“雙證”

2012年起教育部、國家發展改革委在下達全國研究生招生計劃時，將博士生招生計劃開始分為“學術學位”和“專業學位”兩種。目前，我國工程博士等專業學位研究生只有“統招（雙證）”途徑，而

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