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2023無錫醫保新規

按照國家和省相關工作部署,《無錫市關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)將于2023年1月1日起實施。為進一步完善職工醫保制度,提高個人賬戶資金使用效率,減輕職工醫療費用負擔,我市將于明年實施醫保門診共濟新政。

      明年起,我市職工醫保將大幅提高統籌基金使用“封頂線”,降低統籌基金使用門檻,預計2023年2月1日起,施行個人賬戶家庭共濟使用的具體辦法,允許個人醫保卡里的錢,給配偶、父母、子女付錢看病。

      《實施方案》的實行

      將為參保人員

      提供多項改革“紅利”

      職工醫保門診共濟保障政策十問十答

      一起來看看!

      1

      問

國家和省對建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有何部署要求?

      答

      去年4月,國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號,以下簡稱《指導意見》),國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》。2021年12月,省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號,以下簡稱《實施意見》)。主要精神是,利用3年左右的時間,通過調整統籌基金和個人賬戶結構,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇,推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式,減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。

      2

      問

無錫市《實施方案》貫徹落實國家和省部署要求作了怎樣的時間安排?

      答

      按照國家《指導意見》和省《實施意見》要求,我市已出臺《實施方案》,對正在執行的門診統籌共濟政策進行了完善。我市的《實施方案》將在2023年1月1日起執行,屆時將提高門診統籌待遇水平,并對在職職工個人賬戶進行調整,退休人員個人賬戶調整政策依據省規定于2023年底改革到位,并于2024年1月1日起執行。

      3

      問

改革后職工醫保參保人員能享受到什么樣的門診統籌待遇?

      答

      門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用,超過起付標準的,納入門診統籌基金支付范圍。一是調整起付標準(起付線)。2023年1月1日起,在職和退休人員年度起付標準分別調整到500元、300元(起付線可用個人賬戶支付)。二是設置不同級別醫療機構醫保支付比例。由原來首診約定在社區醫療機構,在職、退休人員基金支付比例分別為70%、85%,調整為在社區衛生服務機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為80%、90%;在一、二級醫療機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為75%、85%;在三級醫療機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為60%、70%。在定點零售藥店和定點門診部(所)等發生的政策范圍內合規醫療費用(不含處方流轉平臺外配處方),統籌基金支付比例參照三級醫療機構的支付比例執行。三是提高最高支付限額(封頂線)。一個年度內,在職和退休人員由原來的基金支付限額5000元、6000元,統一提高到政策范圍內醫療費用最高支付限額為12000元(其中定點零售藥店和定點門診部(所)年度內各類基金支付的合規醫療費用限額暫定為2000元)。四是優化醫保基金支付順序。由原來必須先用完個人賬戶資金,再進入門診統籌保障,調整為:達到“起付線”后,就能使用統籌基金。基金使用從個人賬戶、起付線、統籌基金的三段式變為起付線、統籌基金的兩段式。同時,隨著個人賬戶計入的逐步調整和統籌基金承受能力增強,門診統籌待遇還會逐步完善。

      4

      問

如何改進個人賬戶計入辦法?

      答

      2023年1月1日起,在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準按照本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;2023年1月1日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模定額劃入。2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到2023年無錫市基本養老金平均水平的具體計入方式和標準由市醫保部門根據省規定另行確定。

      重要提醒:在職人員和靈活就業人員醫保個人賬戶不再于2023年1月1日統一注資。

      在職人員和選擇代扣代繳的自由職業參保人員在每月繳納的醫療保險費用到賬后自動按月注資,一般會在當月15號以后,最晚至次月6號,在此時間段內到賬均屬正常;選擇每月手動繳費的自由職業參保人員,一般會在繳費成功后7個工作日內到賬。

舉

個

例

子

      通過2個案例,來看2023年個人賬戶和門診統籌有何變化:

      案例1:在職職工趙某,35歲,每月繳費基數5000元(假設3年基數均不變);每年門診醫藥費用約3000元,藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用,不含自費、自理費用);2021年12月個人賬戶余額為0元。

2022年:2022年1月1日個人賬戶注資5000*12*3%=1800元。

      全年醫療費用3000元。在社區衛生中心辦理過門診統籌約定手續。

      上半年花費1000元,全部由個人賬戶支出。

      下半年在社區醫院花費2000元,其中個人賬戶支出800元,剩余1200元門診統籌報銷1200*元,個人支出1200-840=360元。

3000元中個人賬戶支付1800元,個人現金支付360元,個人共計承擔2160元。

2023年:2023年每月注資5000*2%=100元;全年合計1200元。

      全年醫療費用3000元,同樣在社區醫院就醫。

      上半年花費1000元,其中500元起付線個人承擔(可使用個人賬戶支付),剩余500元門診統籌報銷500*元,個人支出500-400=100元。

      下半年花費2000元,門診統籌報銷2000*元,個人支出2000-1600=400元。

3000元中個人共計承擔1000元,該費用在個人賬戶有余額的情況下可由個人賬戶支付,也可由個人現金支付。

      案例2:退休職工劉某,61歲,22年退休工資4000元(假設3年退休工資不變),每年門診醫藥費用約10000元,藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用,不含自費、自理費用);2021年12月個人賬戶余額為0元。

2022年:2022年1月1日個人賬戶注資4000*12*7%=3360元。

      全年醫療費用10000元。在社區衛生中心辦理過門診統籌約定手續。

      上半年花費4000元,個人賬戶支付3360元,門診統籌報銷640*元,個人支付640-544=96元。

      下半年在社區醫院花費6000元,其中門診統籌報銷6000*元,個人支出6000-5100=900元。

10000元中個人賬戶支付3360元,個人現金支付996元,個人共計承擔4356元。

2023年:2023年1月1日一次性注資4000*12*7%=3360元。

      全年醫療費用10000元,均在社區醫院就醫。

      上半年花費4000元,其中300元起付線個人承擔(可使用個人賬戶),剩余3700元門診統籌報銷3700*元,個人支出3700-3330=370元。

      下半年花費6000元,門診統籌報銷6000*元,個人支出6000-5400=600元。

10000元中個人共計承擔1270元,該費用可由個人賬戶支付。支付后個人賬戶還有2090元余額。

      由此可見,通過個人賬戶和門診統籌政策的協同改革,參保人員的普通門診醫保待遇水平有了顯著提升。

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