01 北京王府中西醫結合醫院買粉絲(怎樣刪除大興區中西醫結合醫院買粉絲買粉絲中的救診人)

怎樣刪除大興區中西醫結合醫院買粉絲買粉絲中的救診人

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我在臨終關懷病房見證的死亡

快言快語的東北女性劉寅，一點也看不出快六十的樣子。去年她在北京的一家醫院籌建了安寧療護病房，病房門口用中英文寫著臨終關懷倡導者西西里·桑德斯的一段話：“你很重要，因為你是你，即使活到最后一刻，你仍是那么重要 ”

做了一輩子腫瘤科醫生，劉寅見證了太多病人的離世。隨著安寧療護理念的推廣，一些病人在身體“沒有積極治療價值”之后，接受著人生最后階段的姑息治療。劉寅說，做安寧療護的人，需要識別他人的靈性痛苦。這項工作也可以做到和助產士一樣，一個是幫人喜悅地迎來生命的奇跡，一個是幫人平靜地接受生命的消失。而一個人死亡時能否平靜，牽涉到家庭、 社會 等多方面現實。

口述 劉寅

采寫 吳琪

攝影 黃宇

患者何時不再需要積極治療？

我曾經是北京一家二級醫院（后晉級為三級醫院）的腫瘤科負責人。醫院在北五環外，我們的病人既有北京本地人，也有來京務工人員，還有這些年通過努力在北京安了家的一些人，他們的父母病了后被接到北京治療。二級醫院很難獲得首診的腫瘤病人，到我們醫院治療的，一般都是之前輾轉過好幾家三級醫院的中晚期癌癥患者。 我能深刻地感受到他們的疲憊和糾結，比如癌痛、經濟壓力、離世前的悲傷，很多病人在軀體和精神上忍受著非常大的痛苦。

十幾年前接觸到姑息治療理念時，我非常感興趣，在醫術之外，我對病人的處境特別能夠產生共鳴。當時北京軍區總醫院腫瘤科的劉端祺主任作為北京抗癌協會康復與姑息治療專業委員會的主任委員在積極推廣姑息治療的理念，得到學會里同仁們的積極響應，我也受到了這些理念的感染，開始了對臨終關懷的深入了解和實踐。2012年我所在的二級醫院成為了衛生部首批67家“癌痛規范化治療示范病房”，這讓我對通過控制癌痛讓病人感到舒適，有了更加深入的認知。

退休后，我到了北京王府中西醫結合醫院工作，在腫瘤科建立了安寧療護病房。 目前我們做安寧療護的對象基本是腫瘤病人，因為晚期腫瘤病人的生存期相對容易評估一些。醫院的安寧療護病房一般都與腫瘤科在一起。我們的安寧療護病區有靜修室，有病人畫的畫兒，有關于生命和死亡的溫暖的話語。接觸的病人多了，我發現安寧療護工作與一個國家的死亡觀念、 歷史 文化、患者個人經歷等密不可分，有著濃厚的本土特色。 一個在醫學上“沒有治療價值”的病人，還要不要用抗生素？要不要輸血？這些涉及醫療原則、倫理，更涉及病人和家屬的訴求，需要具體案例具體分析，而不能把安寧療護的理念和原則絕對化。

從定義上來說，通過醫學治療無法解決這個病人的疾病問題了，才進入姑息對癥治療。但是我們很多中國人是非常忌諱談論死亡的，一個病人選擇什么態度面對治療，很多時候沒有經過與家人、與醫生充分有效的溝通，病人因為對疾病了解的局限性，對治療方案的不確定性，可能使他們最后的決定不成熟。什么樣的病人應該進入姑息治療階段，需要面對每個具體的病人來做判斷。從生存期的角度看，一般是在生命的最后3〜6個月。

劉寅在與病人和家屬聊天

今年春節期間，我們病房來了一個患肺癌的老人。老人是清華大學畢業的大學教授，快80歲了，一兒一女分別在國外和北京工作，我叫他張老師。初診的時候，他就被診斷為小細胞肺癌（廣泛期）、上腔靜脈壓迫（顏面及四肢水腫）、兩側胸腔積液、肝轉移、骨轉移，整個人憋喘很嚴重。我查房時，張老師非常不情愿地在吃之前醫生給他開的依托泊苷膠囊（VP16），他堅決拒絕系統治療。他為什么不接受治療？我與病人和家屬聊下來，獲得這樣幾個信息：第一，張老師的夫人死于食管癌。夫人做了放療和化療，受了好多的罪。等到張老師自己得了癌癥，他想起化療就有心理陰影。他的說法是：“讓我早點結束，別讓我受罪就行。”第二，張老師查出癌癥時情況已經很嚴重，他覺得自己不久就要離世了，對自己病情的判斷非常悲觀。

小細胞肺癌的初次化療效果一般會非常好，在我看來，張老師當時放棄治療太可惜了。我第一次動員他時說：“我們給你把胸水（胸腔積液）放一放，胸腔里打點順鉑（一種含鉑的抗癌藥物），行不行？”他不同意。

過了一個星期，他吃VP16膠囊確實沒什么起色，我又跟他溝通。“你這個小細胞肺癌現在處于第一次治療階段，不治有點可惜。你喘憋這么重也不舒服，我以改善癥狀為目的來給你治，咱不以治療腫瘤為目的，你說好不好？”接著我又說，“張老師，我們用藥的目的呢，主要是讓你的身體感覺舒服。而且你看2020年的春天，這個世界太熱鬧了，咱們爭取一起看個完整的春天，好不好？”

我溝通了兩次，這位老教授同意了。考慮到患者的年齡，我用了正常治療量三分之二的藥量，盡量減少藥物的副作用，讓病人身體不難受。三天后病人水腫基本消失，第二周期我們給他用了VP16口服加靜脈順鉑，他的上腔靜脈壓迫癥狀很快得到了緩解，胸水得到控制，人也不需要吸氧了，整個人舒服多了。

接著，張老師的孩子從美國回來了，他的 情感 得到進一步支持，再加上身體感受舒服了，對治療變得積極了。家屬和我商量后，我給張老師加用了新的免疫制劑。張老師有些不好意思地對我說：“我要是能再活兩三年也挺好的。”我跟他說：“張老師，您記得我給你的承諾嗎？我希望您的癥狀能夠改善，活得舒服些，咱們爭取看一個完整的春天，你已經看到了。我們共同努力活好每一天，好嗎？”

到了8月，張老師的病情又反復了。他的女兒來與我交流，她說她很糾結，要不要給爸爸積極治療。我跟她說， 第一次我鼓勵病人積極治療，是因為一線治療我有70%的把握，現在是二線治療階段，30%的把握都沒有了，腫瘤在病人體內已經廣泛性轉移。 廣泛期的小細胞肺癌，總體生存期本就不超過半年，你爸爸已經過了5個月，很好了。他女兒不死心，帶張老師去外院做了伽馬刀，病人反應非常大。最后，他女兒下決心不給張老師做抗腫瘤治療了。其實她已經與病人交流過，雖然病人心里充滿渴望，但是理智上是能接受現實的，他已經需要進入姑息治療階段了。張老師對我說，你真的是讓我好好活了一個春天。 當然，是否接受治療仍然以病人意愿為主，我是從醫學角度給他提供建議。

無法按照自己的心愿去世

一個晚期的腫瘤病人，如果家里經濟條件還可以，病人有醫保，家庭關系和睦，再加上患者對自己的病情了解，我們與他的溝通就會順暢，醫患關系也會簡單。現在控制癌痛的手段比較成熟，只要人們觀念到位，能夠接受疼痛控制的治療，解決軀體疼痛不是一個大問題。即使是這樣， 在醫生層面，具體治療癌癥病人時，有些醫生還是容易忽略控制疼痛的問題。 我在我們科室也需要頻繁地提醒年輕大夫：疼痛控制得好不好，在很大程度上決定了病人的生活質量。

安寧療護工作是希望陪伴病人走好人生的最后一段路

隨著這些年接觸的病人越來越多，我感覺家庭和 社會 因素也在很大程度上決定著一個病人能否安心離世。 比如有經濟糾紛的家庭，病人就很難平靜。這些年城市化改造的過程中，很多城市家庭經歷了拆遷， 社會 格局發生了變化，對文化和習俗也有一定的影響，完全沒有經濟困擾的家庭其實并不多。還有進城務工的家庭，要花多大力氣來治療一個病人，與整個家庭的生存狀況密切相關。家庭成員對親情的理解、需求各有不同。在病人的重大治療決策上，我們科室有個家庭會議制度，讓病人與能夠做他代理人的親人，來和我們醫生一起討論制定對患者更為有利的治療決策。但有時候要做到這一點，也相當不容易。

我讓保姆先給老人在國外的孩子打電話，急診室里人來人往，溝通效果也不好。我對老人的孩子說：“急診評估老人的生存期只有一周了，現在因為新冠疫情，你們馬上回國也不現實，你得告訴我，你們授權誰來做治療決策。”老人的孩子說，那只能是老人的學生張大寧。我們給張大寧打電話，他有事情趕不過來。我對急診醫生說：“只要有委托監護人簽字，就可以收入院。”夜里值班醫生又與老人的女兒溝通。這家人有一個特別大的分歧：老人堅決要求回家，不治療，死在家里；孩子們都要求醫院積極治療。沒有家人的授權，保姆不敢帶老人回家。

老人已經處于休克狀態，于是根據電話里老人孩子們的堅決要求，醫生給老人輸液、止血，聯系血庫準備輸血，又給老人插了胃管、導尿管，給他輸氧。第二天早上我查房的時候老人清醒過來，老人說：“你們給我弄這些，我同意了嗎？都是騙子，醫院也是騙子。”后來我們了解到，老人一直不同意住院治療，直到前幾天出現血便，因堅持不來醫院，處于休克狀態了。保姆急急忙忙與他在國外的孩子們視頻，老人睜眼看到了女兒的影像，以為女兒回來了，答應去醫院。他認為即使去到醫院，也只是接受一點支持治療。等老人在我們科室清醒過來，發現女兒沒回來，自己還被迫插管，感到非常氣憤。

我們的社工志愿者一直在配合我們醫護人員做臨終病人的安寧療護。志愿者佳奇嘗試與老人聊天，老人態度很冷淡。等到佳奇要離開的時候，老人突然拽了一下他的手，把保姆支了出去，對佳奇說：事情很復雜，我不想把你牽扯進來。我們這位社工很感動，后來提到好幾次，老人到了這個時候，還在替別人著想。佳奇還是想給他提供支持，與他聊了幾次。 老人說，他有明確的囑托，就是希望安安靜靜地死在家里，不要讓他受折磨。他想把房子捐給自己所在的大學，但是這牽扯到家人利益，很難實現。老人幾年前就為死亡做準備了，把銀行卡都清理了。他說他這一輩子培養過很多人，成就過很多人，做過不少好事，但是輪到自己要去世了心愿卻很難實現，他發現別人真幫不了自己。

老人一再要求回家安靜離世，我趕緊組織了一個特殊的家庭會議，孩子們在國外怎么辦呢？那只能線上開會。開會的時候，老人單位負責管理退休人員的工作人員、學生張大寧也來了，照顧過老人的三個保姆全來了。疫情期間真的是不容易。但遺憾的是，因為時差的原因，開會時老人的孩子們沒有聯系上。

因為沒有直系家屬在場，誰也不肯簽字帶老人回家。 兩天后老人去世 。一直到老人去世之前，保姆還在騙他：“我們回家，我們馬上回家。”我內心真的很難過，老人家就一個心愿——回家。為什么就是滿足不了呢？！

最后的懺悔

今年6月的一天，一位北京老大爺被人送到我們病房，辦完住院手續后，送他的人就走了，留老人孤身一人。這位賈大爺骨瘦如柴，送來之前5天沒有吃飯了，前列腺癌已經全身骨轉移，并且骨轉移導致左側上下肢骨折臥床不起。他顯得邋遢，一看就是沒人照顧的。但老人家頭腦很清醒，雖然整個人是一副很不合作的樣子。我問他：“你家誰替你作主，我們該聯系誰？”一看他的手機通訊錄，十幾個電話，只有兩個是有名字的：一個是我們醫院前段時間照顧過他的護工，一個是上次送他入院的女孩，這次送老人來住院的是房東。賈大爺說他在出租房的7萬多元存款剛剛被偷了，身上沒錢。

賈大爺住院的第12天，他跟我說，他要死了，活不過當天。我知道他惦記兒子，問他：“我能不能用你的手機給你兒子發短信？”發完他想說的，我又加了一句：“如果你想見你爸爸最后一面，請你盡快過來。”我們不知道他兒子會不會回話，等待的過程有些熬人。我出門診去了，等到中午回到病房，護士

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