01 巨幼細胞貧血時,網織紅細胞計數值(臨床執業助理醫師輔導精華：巨幼紅細胞性貧血)

網織紅細胞的正常值是多少？

網織紅細胞百分數RET%參考值：

成人0.5%～1.5%   新生兒2%-6%

網織紅細胞絕對值參考值：(24-84)×109/L

網織紅細胞：是晚幼紅細胞脫核后的年輕細胞，由于其胞漿中尚殘存嗜堿性核糖體、核糖核酸等物質，用煌焦油藍進行活體染色后，胞漿中可見藍綠色網狀結紅細胞。

影響網織紅細胞計數的因素有哪些

影響網織紅細胞計數標準性的因素為染液的質量、計數紅細胞的個數、染色溫度和時間、網織紅細胞的辨認水平。網織紅細胞計數：

（一）原理網織紅細胞是晚幼紅細胞脫核后但尚未完全成熟的紅細胞，胞質中尚有核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質殘存，經煌焦油藍或新亞甲藍活體染色后，胞質中可見藍或藍綠色枝點狀甚至網織狀結構。

（二）方法活體染色法．近年來還可通過某些血液自動分析儀及流式細胞術檢測法進行網織紅細胞計數。

（三）參考值（活體染色法）

成人和兒童：0.005-0.015

新生兒：0.02-0.06

網織紅細胞絕對值：（24-84)×10^9/L

（四）臨床意義

網織紅細胞計數反應骨髓造血功能的重要指標。

網織紅細胞增多表示骨髓紅系增生旺盛，常見于溶貧、急性失血、缺鐵貧、巨幼貧等，網織紅細胞減少表示骨髓造血功能減低，常見于再障、骨髓病性貧血。

網織紅細胞計數的臨床意義

網織紅細胞是紅細胞的前身,網織紅細胞增多表示骨髓紅系增生旺盛，常見于溶貧、急性失血、缺鐵貧、巨幼貧等，網織紅細胞減少表示骨髓造血功能減低，常見于再障、骨髓病性貧血

臨床執業助理醫師輔導精華：巨幼紅細胞性貧血

巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anemia，MA)是葉酸或維生素B12(VitB12)缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血。本病的特點是細胞核發育障礙，與胞漿發育不同步，導致細胞未成熟便在骨髓中破壞，即無效生成。常表現為全血細胞減少伴胃腸道癥狀。維生素B12缺乏明顯時，可同時出現神經系統癥狀。

本病多發生于經濟不發達地區，在較少進食新鮮蔬菜、肉類的人群中發病率高于普通人群。偏食或過長時間烹煮食品、患自身免疫性疾病、胃腸道疾病及腫瘤等，是該病的高危因素。

根據缺乏物質的種類，本病可分為單純葉酸缺乏性貧血、單純維生素B12缺乏性貧血、葉酸和維生素B12同時缺乏性貧血。臨床上分為營養性巨幼細胞性貧血、惡性貧血、藥物性巨幼細胞性貧血。在我國，本病的發生以葉酸缺乏多見，維生素B12缺乏者少見，惡性貧血罕見。

葉酸由蝶啶、對氨基苯甲酸及L-谷氨酸組成，屬水溶性B族維生素，富含于新鮮水果、蔬菜、肉類食品中，主要在十二指腸及近端空腸吸收。以下多種原因均可導致葉酸缺乏：①攝入減少：主要是食物加工不當。食物中的葉酸經長時間烹煮，可損失50%～90%。其次是偏食，如不食肉類或極少進食新鮮蔬菜；②需要量增加：嬰幼兒、生長發育期青少年、妊娠和哺乳期婦女等需要量增加而未及時補充；甲狀腺功能亢進癥、慢性感染、溶血性疾病、某些皮膚病、腫瘤等消耗性疾病患者，葉酸的需要量也增加；③吸收障礙：腹瀉、小腸炎癥、腫瘤和手術及某些藥物影響葉酸的吸收；④利用障礙：抗核苷酸合成藥物可干擾葉酸的利用，一些先天性酶缺陷可影響葉酸的利用；⑤葉酸排出增加：血液透析、酗酒可增加葉酸排出。

維生素B12也屬于水溶性B族維生素，又叫做鈷胺。在人體內以甲基鈷胺素形式存在于血漿，以5-脫氧腺苷鈷胺素形式存于肝臟及其他組織。人體每日所需維生素B12主要來源于動物肝臟、腎臟、肉類、魚、蛋及乳制品等。維生素B12缺乏主要有以下原因：①攝人減少：完全素食者因攝入減少導致缺乏；②吸收障礙：是維生素B12缺乏最常見的原因，可見于內因子缺乏（如惡性貧血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、腸道疾病、藥物(如對氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍、秋水仙堿和苯乙雙胍等)影響、腸道寄生蟲或細菌大量繁殖消耗；③利用障礙：如先天性轉鈷蛋白缺乏。

葉酸被人體吸收后，通過一碳基團的轉運參與體內氨基酸、嘌呤和嘧啶的代謝，是其中重要的輔酶。葉酸缺乏時，脫氧尿嘧啶核苷（dUMP）轉化為脫氧胸腺嘧啶核苷（dTMP）過程受阻，導致染色質疏松、斷裂，胞核發育停滯，細胞出現成熟障礙，導致無效生成。患者出現巨幼細胞貧血。

維生素B12缺乏時，體內同型（高）半胱氨酸轉變為甲硫氨酸過程受阻，間接阻礙了DNA的合成，造成細胞巨幼樣變。另一方面，會造成神經脫髓鞘改變，導致出現各種神經系統癥狀。

一些特殊藥物，如甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤、阿糖胞苷、羥基脲等，可通過多種途徑抑制細胞DNA的合成。此時盡管體內葉酸和維生素B12不缺乏，也可造成巨幼細胞貧血。

一、臨床癥狀

1.癥狀：①血液系統表現：起病緩慢，常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、頭昏、心悸等貧血癥狀；②消化系統表現：食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘；③神經系統表現和精神癥狀：對稱性遠端肢體麻木、深感覺障礙，共濟失調或步態不穩，味覺、嗅覺降低，視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。維生素B12缺乏者有抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺、妄想甚至精神錯亂、人格變態等。

2.體征：常有面色蒼白；口腔黏膜萎縮，舌*萎縮、色紅，舌面呈“牛肉樣舌”，可伴舌痛；少數病例可出現錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進；胃腸道黏膜萎縮；由于營養不良而發生眼瞼水腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴重者出現腹腔積液或多漿膜腔積液，黃疸，易感染及出血傾向；少數病例由于髓外造血而發生肝脾腫大。

3.并發癥：①心力衰竭：嚴重的貧血可使心肌缺氧而發生心力衰竭。②出血：由血小板減少及其他凝血因子缺乏導致，不少見。③痛風：嚴重的巨幼細胞貧血可見骨髓內無效造血引起的血細胞破壞亢進，致使血清內尿酸增高，引起痛風的發作，但極為罕見。④精神異常：嚴重的巨幼細胞貧血不僅可發生外周神經炎，亦有發生精神異常者。⑤溶血：部分病人可在發病過程中出現溶血（可能與巨大紅細胞變形運動障礙有關），加重貧血。

二、實驗室檢查

1.血象：呈大細胞正色素性貧血，紅細胞大小不等，以大紅細胞為主，中心淡染區消失, 有大橢圓形紅細胞、點彩紅細胞等；MCV、MCH均增高，MCHC正常；網織紅細胞計數可正常或輕度增高；中性粒細胞核分葉過多，亦可見巨型桿狀核粒細胞；可見巨大血小板。嚴重者全血細胞減少。

2.骨髓象：骨髓增生活躍，各系細胞均有巨幼樣變。紅系增生活躍或明顯活躍。各階段細胞體積均較正常增大，胞漿較胞核成熟，即“幼核老漿”；粒系也有巨幼變，以晚幼和桿狀核粒細胞明顯，成熟粒細胞分葉過多；巨核細胞體積增大，分葉過多，血小板生成障礙。骨髓鐵染色常增多。

3.血清維生素B12測定：血清維生素B12正常值為150～664pmol/L(200～900 pg/ml)，低于74pmol/L(100pg/ml)表示有維生素B12缺乏。

4.血清葉酸及紅細胞葉酸含量測定：血清葉酸正常水平約為5.7～45.4nmol/L(2.5～20ng/ml)。紅細胞葉酸正常范圍317.8～567.5nmol/L(140～250ng/ml)，低于227nmol/L (100ng/ml)表示存在葉酸缺乏。

5.內因子抗體測定：為惡性貧血的篩選方法之一。陽性結果者應進一步做維生素B12吸收試驗。

6.維生素B12吸收試驗（schilling test）：可明確維生素B12缺乏是否由內因子缺乏導致，抑或與腸道菌群過量繁殖有關。

7.血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定：血清高半胱氨酸正常值為5～16μmol/L，在葉酸和維生素B12缺乏時均可增高，達50～70μmol/L；血清甲基丙二酸僅在維生素B12缺乏時升高，可達3500nmol/L。

三、診斷依據

1.有缺乏葉酸或維生素B12的病史，如攝入不足(偏食、營養不良)，吸收障礙(胃次全切除、嚴重胃炎)，需要增加(如妊娠、溶血)。

2.除一般貧血癥狀外可有舌炎、消化道癥狀、神經系統癥狀及體征。

3.血象呈大細胞性貧血，中性粒細胞分葉過多，骨髓象出現典型巨幼樣改變。血清維生素B12及葉酸水平減低。

4.若無條件測血清維生素Bl2和葉酸水平，可予診斷性治療。葉酸或維生素B12治療1周左右網織紅細胞上升者，應考慮葉酸或維生素Bl2缺乏。

5.需除外某些藥物(如抗代謝類藥物、苯妥英鈉、巴比妥鹽)的影響、紅白血病、鐵粒幼細胞貧血、溶血性貧血及骨髓增生異常綜合征等。

四、容易誤診的疾病

1.骨髓增生異常綜合征：骨髓可見巨幼樣改變等病態造血現象，葉酸、維生素B12水平不低，一般抗貧血治療無效。

2.急性紅白血病：骨髓中紅系＞50%，且表現為核染色質呈巨幼趨勢。但同時非紅系有核細胞中原始粒細胞（或原始＋幼稚單核細胞）＞30%。

3.有紅細胞自身抗體的疾病：如溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少，不同階段的紅細胞可因抗體附著“變大”，又有間接膽紅素增高，少數患者尚合并內因子抗體，故極易與單純葉酸、維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血混淆。其鑒別點是此類患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制劑方能顯著糾正貧血。

4.合并高黏滯血癥的貧血如多發性骨髓瘤，因M蛋白成分黏附紅細胞而使之呈“緡錢狀”，血細胞自動計數儀測出的MCV偏大，但骨髓中可見骨髓瘤細胞，免疫球蛋白檢測可見異常增高單克隆免疫球蛋白，血清蛋白電泳可見M帶。

五、治療原則

1.病因治療：有原發病(如胃腸道疾病、自身免疫病等)者，應積極治療原發病；繼發于藥物者，應酌情停藥或換藥；改正偏食及不正確的烹調習慣。

2.補充缺乏的營養物質：①葉酸缺乏：口服葉酸，5～10mg/次,每日3次。胃腸道吸收不良者可肌注四氫葉酸鈣5～10mg/次，每日1次。用至血紅蛋白恢復正常即可停藥，若無基礎疾病，一般不需維持治療；如同時有維生素B12缺乏，則必須同時注射維生素B12，否則可加重神經系統損傷。②維生素B12缺乏：肌注維生素B12，100μg/次，每日1次，或200μg/次，隔日1次。無吸收障礙者可口服腺苷B12，每次500μg，每日3次。直至血紅蛋白恢復正常。若有神經系統表現，治療維持半年到l年；惡性貧血患者，需終生治療。單純維生素B12缺乏者，如單用葉酸治療會加重維生素B12缺乏，導致神經系統癥狀加重。③嚴重巨幼細胞貧血在治療過程中可能出現低鉀血癥，主要由于大量血鉀進入新生成細胞造成。尤其在老年患者、心血管疾病患者及納差者，應注意及時補鉀。

六、預后

本病預后與原發病有關。多數患者在正確治療后臨床癥狀迅速改善，但神經系統癥狀恢復較慢或不恢復。原發病控制較差者，治療效果不理想。預防應從改善膳食結構及糾正不良烹調習慣著手，對高危人群可予適當干預措施，如嬰幼兒及時添加輔食；青少年和妊娠婦女多補充新鮮蔬菜，亦可口服小劑量葉酸或維生素B12預防；應用干擾核苷酸合成

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