01 消化道出血網織紅細胞計數高(消化道出血的臨床表現有哪些？)

消化道出血網織紅細胞為什么升高

網織紅細胞是一種年輕的紅細胞（可以說是尚未發育成熟的紅細胞），在正常情況下，外周血中有小量分布，在各種量比較大的出血（不光是消化道出血）需要骨髓再生大量新的紅細胞補充失去的血液時，就將尚未完全成熟的網織紅細胞釋放出來導致增多，就跟二戰后期，德國的兵源枯竭很多14-15歲的少年也派上前線的道理一樣

消化道出血的臨床表現有哪些？

消化道分為上消化道和下消化道，以十二指腸為界分為上、下消化道

消化道的任何一個部位發生出血都可稱之為消化道出血

但是，消化道出血量的多少不同，其臨床表現也不同

如果出血量較小，在5-10ml，肉眼看不見明顯出血，但在鏡下可看見，其大便潛血呈陽性；如果出血量在50-100ml，大便可呈柏油樣；如果出血量在250-300左右，那往往就會有嘔血的表現；若出血量再大超過1000ml可能就會出現休克，而出現心慌、頭暈、出冷汗等循環衰竭表現

引起消化道出血的原因很多，但是常見的就是消化道潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、結腸一些粘膜病變等，還有一次性大量飲酒等也會引起急性上消化道出血

有些患者出血癥狀不明顯，可能僅有些腹部不適，或僅有大便異常，但是查糞便常規顯示潛血陽性，這種情況下應該再多查幾次潛血，如果都是陽性，應進一步檢查，不要忽視

上消化道出血輔助檢查及診斷

輔助檢查及診斷

1.上消化道出血診斷的確立

根據嘔血、黑糞和失血性周圍循環衰竭的表現，嘔吐物或黑糞潛血試驗呈強陽性，紅細胞計數、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降的實驗室證據，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

（1）排除消化道以外的出血:①排除來自呼吸道出血:咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學》有關章節；②排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查；③排除進食引起的黑糞:如動物血、鐵劑、鉍劑或炭粉等藥物。注意詢問病史可鑒別。

（2）判斷是上消化道還是下消化道出血:嘔血多提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內大量出血也可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難以與下消化道出血鑒別，應在病情穩定后立即行急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液觀察上消化道出血情況適用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查的患者。高位小腸乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現為黑糞，這種情況應先經胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關檢查。

2.出血量的估計

成人每日消化道出血如＞5〜10ml，糞便潛血試驗出現陽性；每日出血量50〜100ml則出現黑糞；胃內血量在250〜300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400〜500ml，可出現頭暈、心慌、乏力等全身癥狀。短時間內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭。

急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致的周圍循環衰竭，而周圍循環衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，對急性消化道大出血，應將對周圍循環狀態的檢查放在首位，并據此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標，需動態觀察，綜合其他指標加以判斷。如果患者由平臥位變為坐位時出現血壓下降(下降大于15〜20mmHg)、

心率加快(上升大于10次/分），提示血容量明顯不足。如心率大于120次/分、收縮壓低于 90mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷則已進入休克狀態，屬大量出血，需積極搶救。

應該指出，嘔血與黑糞的量與頻率對出血量的估計雖有一定幫助，但由于嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，且出血大部分積存于胃腸道，因此不可能據此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規檢測(包括血紅蛋白、紅細胞計數及血細胞比容)盡管可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，并且還受到出血前有無貧血的影響，因此也只能作為估計出血量的參考。

3.出血是否停止的判斷

上消化道大出血經適當治療，可于短時間內停止出血。由于腸道積血需經數日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續出血的指標。臨**出現以下情況應考慮再出血或繼續出血:①反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進；②血紅蛋白濃度、血細胞比容與紅細胞計數繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；③周圍循環衰竭經充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續增高。

4.出血病因的診斷

既往病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位則需要靠輔助檢查。

（1）病史及臨床表現提供診斷線索:慢性、周期性、節律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非留體類抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應激狀態者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血。肝功能試驗結果異常、血常規白細胞計數及血小板計數減少等有助于肝硬化診斷。應指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應做進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應警惕胃癌的可能。

（2）胃鏡檢查:是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血的病變部位、病因及出血情況。多主張在出血后24〜48小時內進行，稱急診胃鏡檢查（emergency endos買粉絲py)。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變如急性糜爛出血性胃炎可在幾天內愈合而不留痕跡；有些病變如血管畸形在活動性出血或近期出血期間才容易發現；對同時存在2個或多個病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據病變的特征判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，并且同時進行內鏡下止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可以先插胃管抽吸胃內積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

（3）X線鋇餐檢查:主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止后進行。

（4）其他檢查:選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描膠囊內鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血的診斷。如患者處于上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以致胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，尤其是患者又有手術禁忌時，行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，并可同時進行介入治療。

上消化道出血-臨床執業醫師

上消化道出血：

一 病因：

1.上消化道疾病

2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

3.胃腸道臨近器官或組織的疾病

4.全身性疾病

二 臨床表現：

1.嘔血與黑便

2.失血性周圍循環衰竭：

頭昏、心悸、乏力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低

休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸急促，血壓下降，心率加快

3. 血象變化：正細胞正色素性貧血，上消化道大出血后2～5小時，白細胞可升達（10～20）×109/L

4.發熱

5.氮質血癥：血尿素氮持續升高超過3～4天者，若出血前血容量已基本糾正而尿量仍少，則考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發生腎功能衰竭

三 診斷：

（一）診斷的確立：

1.早期識別

2.排除消化道以外的出血因素：

（1）呼吸道

（2）口鼻咽喉部

（3）進食引起的黑便

（二）出血量的估計：

>5~10ml 隱血試驗陽性

50～100ml 出現黑便

胃內儲積血量 250～300ml 引起嘔血

一次出血量<400ml 不引起全身癥狀

>400~500ml 出現全身癥狀

短期>1000ml 出現周圍循環衰竭

血容量明顯不足：平臥位改為坐位時出現血壓下降（下降幅度>15～20mmHg），心率

加快 （上升幅度>10次/分）

（三）出血是否停止的判斷：

考慮繼續出血：1.反復嘔血，黑便次數增多，糞質稀薄，嘔血變為暗紅色，黑便變為暗紅色，伴有腸鳴音亢進

2.周圍循環衰竭的表現經補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，經快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降

3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高

4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高

（四）出血的病因診斷：

1.臨床與實驗室檢查

2.胃鏡檢查

3.鋇餐檢查

四 治療：

1.一般急救措施：

臥位休息，呼吸道通暢，監測生命體征

2.積極補充血容量：

緊急輸血指征：a 改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快

b 失血性休克

c 血紅蛋白低于 70g/L或血細胞比容低于25%

3.止血措施

消化道出血的臨床表現有哪些？

消化道出血的癥狀表現：一、疼痛典型的表現就是會產生疼痛感，往往患者在吃飯之前或者是吃飯之后，會有比較劇烈的絞痛感

二、嘔血患者的消化道出血的癥狀如果比較嚴重，出血的部位位于消化道的上方的話，就很有可能會出現嘔血的現象，并且患者根據病情的嚴重程度不同，嘔血量也有很大的區別

三、黑便如果患者的消化道出血的部位位于消化道的下方，出血量比較少，那么就會產生黑便的情況，建議大家每天觀察自己的糞便情況，及時發現存在的異常

四、貧血由于長時間的慢性或者是急性出血，所以大多數消化道出血的患者都會存在貧血的問題，面色比較蒼白，身體虛弱并且手腳冰涼

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