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01 溶血性貧血在溶血發作期網織紅細胞計數為(醫學實踐技能病例分析題(四))
Instagram刷粉絲, Ins買粉絲自助下單平台, Ins買贊網站可微信支付寶付款2024-06-23 19:37:01【】2人已围观
简介醫學實踐技能病例分析題(四)31-自身免疫性溶血性貧血[病例摘要]女性,36歲,乏力、面色蒼白半個月半個月無原因進行性面色蒼白、乏力,不能勝任工作,稍動則心慌、氣短,尿色如濃茶,化驗有貧血(具體不詳)
醫學實踐技能病例分析題(四)
31-自身免疫性溶血性貧血
[病例摘要]女性,36歲,乏力、面色蒼白半個月
半個月無原因進行性面色蒼白、乏力,不能勝任工作,稍動則心慌、氣短,尿色如濃茶,化驗有貧血(具體不詳),發病以來無發熱、關節痛、脫發、光過敏,進食和睡眠稍差,大便正常。既往體健,無心、肝、腎、結核病史,無毒物接觸史,無藥物過敏史,無偏食和煙酒嗜好,月經正常,家族中無類似患者。
查體:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,貧血貌,無皮疹和出血點,全身淺表淋巴結未觸及,鞏膜輕度黃染,舌*正常,甲狀腺(-),心肺無異常,腹平軟,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),雙下肢不腫。
化驗:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞,可見嗜堿性點彩紅細胞,plt140×109/L,網織紅細胞18%, 尿常規(-), 尿膽紅素(-),尿膽原強陽性,大便常規(-),隱血(-),血總膽紅素41μmol/L,直接膽紅素5μmol/L,Coombs試驗(+)。
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型,原發性)
(二)診斷依據
1. 有乏力、面色蒼白、動則心慌,氣短等貧血表現,脾大
2.鞏膜輕度黃染,結合化驗(血間接膽紅素增高,尿膽紅素陰性,尿膽原強陽性)為溶血性黃疸
3.Hb低,網織紅細胞明顯增高達18%,分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現,Coombs試驗(+)
4.未發現繼發原因
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發性免疫性溶血性貧血(藥物,自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎
三、進一步檢查(4分)
1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
2. ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有關溶血的檢查
4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則(3分)
1.首選糖皮質激素2.免疫抑制劑或切脾3.對癥治療
32-Graves病甲亢性心臟病
[病例摘要]女性,32歲,多食、多汗、易怒1年,勞累后心慌、氣短2個月
1年前與家人生氣后,感心慌,易饑,食量由原來的5兩/日增至1斤/日,同時怕熱多汗,說話多,易怒、失眠,逐漸發現雙眼突出,梳頭困難,蹲下站起時困難,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好轉,半年前自行停藥,2個月前再次出現多汗、多食,勞累后心慌、氣短明顯,夜間有時憋醒。病后大便每日兩次,成形便,體重減輕8kg.既往體健,無藥物過敏史,月經初潮14歲,4-6天/30天,近一年閉經,家中無類似患者。
查體:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,發育正常,消瘦,自動體位,皮膚潮濕,淺表淋巴結不大,眼球突出,閉合障礙,唇無紫紺,甲狀腺Ⅱ°腫大,質軟,無結節,兩上極可及震顫,可聞血管雜音,無頸靜脈怒張,雙肺正常,心界稍向左擴大,心率150次/分,律不齊,心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,無移動性濁音,腸鳴音正常,雙下肢不腫,雙膝、跟腱反射亢進,雙Babinski征(-)。
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.Graves病2.甲亢性心臟病:心臟大,心房纖顫,心功能Ⅲ級
(二)診斷依據
1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體:心率快,脈壓大,眼球突出,甲狀腺腫大,有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯,夜間有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脫落脈,提示心房纖顫
二、鑒別診斷(5分)
1.繼發甲亢
2.單純性甲狀腺腫
3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
4.冠心病
三、進一步檢查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
2.心電圖和超聲心動圖
3.心肌酶譜和肌電圖
4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則(3分)
1. 抗甲狀腺藥物治療
2.控制心衰:利尿,強心,擴血管
3.其他治療:低鹽、禁碘飲食和對癥處理
33-糖尿病2型糖尿病腎病
[病例摘要]女性,67歲,多飲、多食、消瘦十余年,下肢浮腫伴麻木一個月
十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲,飲水量每日達4000ml,伴尿量增多,主食由6兩/日增至1斤/日,體重在6個月內下降5kg,門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊,眼科檢查"輕度白內障,視網膜有新生血管".一個月來出現雙下肢麻木,時有針刺樣疼痛,伴下肢浮腫。大便正常,睡眠差。既往7年來有時血壓偏高,無藥物過敏史,個人史和家族史無特殊。
查體:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg,無皮疹,淺表淋巴結未觸及,鞏膜不黃,雙晶體稍混濁,頸軟,頸靜脈無怒張,心肺無異常。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢可凹性浮腫,感覺減退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
化驗:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.糖尿病2型:白內障,糖尿病周圍神經病變,糖尿病腎病
2.高血壓病I期(2級,中危組)
(二)診斷依據
1.糖尿病2型及并發癥:①有典型糖尿病癥狀:多飲、多尿、多食、消瘦,起病緩慢,相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白內障。④下肢麻木,時有針刺樣疼痛,感覺減退,膝腱反射消失,支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)
2.高血壓病I 期(2級,中危組):血壓高于正常,無臟器損害客觀證據
二、鑒別診斷(5分)
1.糖尿病1 型
2.腎性高血壓
3.腎病綜合征
三、進一步檢查(4分)
1.24小時尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗
3.肝腎功能檢查,血脂檢查
4.眼科檢查
5.B 超和超聲心動圖
四、治療原則(3分)
1.積極治療糖尿病:控制飲食、調整降糖藥、適當運動
2.對癥治療:腎臟、神經、眼科等合并癥的處理
3.控制血壓:降壓藥物,低鹽飲食病歷分析例題-慢性腎盂腎炎急性發作
34—慢性腎盂腎炎急性發作
[病例摘要]男性,65歲,間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年,再發加重2天
32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄",間斷發作尿頻、尿急、尿痛,有時伴腰痛、發熱,經抗炎和對癥治療后好轉,平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰,伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿,無浮腫,自服氟哌酸無效,為進一步診治入院。發病來飲食可,大便正常,睡眠好,體重無明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍",經治療已愈,無結核病密切接觸史,無藥物過敏史。
查體:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性熱病容,無皮疹,淺表淋巴結未觸及,鞏膜不黃,眼瞼不腫,心肺無異常,腹平軟,下腹部輕壓痛,無肌緊張和反跳痛,肝脾未觸及,雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。
化驗:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多數/高倍,可見膿球和白細胞管型,RBC5-10/高倍。
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作
(二)診斷依據
1.反復發作的尿路刺激癥狀,伴腰痛、發熱,病程遷延。本次發病急劇,有下尿路引流不暢因素
2.下腹部輕壓痛,雙腎區叩痛(+)
3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多數,可見膿球和WBC管型
二、鑒別診斷(5分)
1.下尿路感染2.腎、尿路結核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎
三、進一步檢查(4分)
1. 血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗
2.腎功能(BUN,Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿-2-MG)
3.泌尿系影像學檢查(IVP),B 超
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療:合理有效抗生素2.去除誘因,防止復發
35—急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)
[病例摘要]男性,21歲,咽部不適3周,浮腫、尿少1周
3周前咽部不適,輕咳,無發熱,自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹,雙眼瞼浮腫,晨起時明顯,同時尿量減少,200-500ml/日,尿色較紅。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不詳,血壓增高,口服"阿莫仙"、"保腎康"癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可,輕度腰酸、乏力,無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍,體重3周來增加6kg.既往體健,青霉素過敏,個人、家族史無特殊。
查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,無皮疹,淺淋巴結未觸及,眼瞼水腫,鞏膜無黃染,咽紅,扁桃體不大,心肺無異常,腹軟,肝脾不大,移動性濁音(-),雙腎區無叩痛,雙下肢可凹性浮腫。
化驗:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小時,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶見顆粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L, ASO:800IU/L,乙肝兩對半(-)
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分
(二)診斷依據
1.在部感染后2周發生少尿,浮腫(眼瞼、下肢),尿色紅,血壓高(160/96mmHg)
2.化驗尿蛋白(++),有鏡下血尿(RBC20
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