01 鹽城醫保買粉絲買粉絲門特(鹽城醫保報銷政策)

鹽城醫保報銷政策

各縣(市)醫療保障局、市醫療保障局大豐分局、市醫療保險基金管理中心:

      為進一步提高基本醫療保險門診特殊病(以下簡稱“門特”)保障水平,切實減輕參保人員門診醫療費用負擔,根據《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》(蘇醫保發〔2022〕46號)等文件精神,結合我市實際,對門特保障政策進行統一和完善。現將有關事項通知如下:

      一、病種范圍

      門特是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重,適合在門診治療、比住院更方便的疾病。門特病種范圍包括26類38個病種(含治療方式)以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種(具體病種見附件)。

      二、待遇保障

      (一)在市內定點醫療機構門診治療門特病種發生的政策范圍內醫療費用,報銷比例按同級別醫療機構住院報銷比例執行(城鄉居民醫保參保人員在三級定點醫療機構的報銷比例為70%),不設起付標準,和住院共用年度限額。異地門特報銷比例參照市內門特標準和住院異地就醫相關規定執行。

      患慢性腎功能衰竭的參保職工血液凈化(含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流)發生的醫療費用按原報銷政策執行。

      (二)基本醫療保險統籌基金支付門特醫療費用,按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準執行,與門特治療無關的其他疾病的門診醫療費用,不得納入門特保障范圍。

      (三)門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后,其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍。

      三、服務管理

      (一)擇優選擇二級及以上定點醫療機構,按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門特予以診斷和認定,并將相關信息及時上傳至醫保信息系統標識,加強享受門特待遇人員實名制管理,保障參保人員享受門特待遇。定點醫療機構違規為參保人員辦理門特認定的,參保人員發生的相應門特費用,醫保基金不予支付,由定點醫療機構承擔。醫保經辦機構對參保人員經核實不符合門特認定條件的、有相關欺詐騙保以及其他違規行為的,取消門特待遇享受資格,涉及醫療機構的,不得開展門特認定工作。

      (二)支持符合條件的定點醫療機構開展相應門特治療,參保人員應選擇能夠滿足就醫需要的定點醫療機構作為本人門特定點治療醫療機構。按照國家、省統一部署安排,發揮國家統一信息平臺和省統一處方流轉平臺的功能,逐步將符合條件的定點零售藥店納入門特保障渠道,開展相關便民服務工作。參保人員憑選定醫療機構的外配處方、就醫憑證,按規定在定點零售藥店配藥并直接結算。

      (三)建立門特患者定期復評機制,實行門特患者動態準入和退出,具體辦法由市醫保經辦機構另行制定。

      四、工作要求

      (一)強化組織領導。各地醫療保障部門要高度重視,強化責任,嚴格落實全市統一的門特保障政策,優化經辦服務管理水平,強化部門間協作,確保符合條件的參保患者及時享受待遇。同時,做好門特基金運行專項統計分析,防范化解運行風險。

      (二)強化基金監管。定點醫療機構要因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥,不得開具與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品,杜絕超范圍、超劑量、重復開藥等違規現象的發生。同時做好患者就醫信息管理,完善患者門診治療病歷檔案,確保患者就醫記錄準確無誤,以備醫療保障部門日常檢查和定期核查。醫保經辦機構要將門特管理納入定點醫療機構協議管理范疇,將完善患者就醫信息納入協議內容,加強對門特認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。完善智能監控知識庫和規則庫,將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監控范圍。參保人員及定點醫藥機構要嚴格遵守門特管理相關規定,對違反相關規定的定點醫療機構和個人,醫療保障監管部門依法依規給予嚴肅處理。

      (三)強化宣傳引導。各地要充分利用買粉絲買粉絲、醫療保障局網絡平臺,醫保經辦機構、定點醫藥機構大廳宣傳欄等方式,積極宣傳規范門特保障政策的重要意義及相關要求,特別是加強對參保患者、定點醫藥機構工作人員合理合規使用門特政策的輿論引導,營造良好社會氛圍,平穩推進工作落實。

      本通知自2023年1月1日起實施,以往政策與本通知不一致的,以本通知規定為準。

鹽城醫保報銷政策

各縣(市)醫療保障局、市醫療保障局大豐分局、市醫療保險基金管理中心:

      為進一步提高基本醫療保險門診特殊病(以下簡稱“門特”)保障水平,切實減輕參保人員門診醫療費用負擔,根據《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》(蘇醫保發〔2022〕46號)等文件精神,結合我市實際,對門特保障政策進行統一和完善。現將有關事項通知如下:

      一、病種范圍

      門特是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重,適合在門診治療、比住院更方便的疾病。門特病種范圍包括26類38個病種(含治療方式)以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種(具體病種見附件)。

      二、待遇保障

      (一)在市內定點醫療機構門診治療門特病種發生的政策范圍內醫療費用,報銷比例按同級別醫療機構住院報銷比例執行(城鄉居民醫保參保人員在三級定點醫療機構的報銷比例為70%),不設起付標準,和住院共用年度限額。異地門特報銷比例參照市內門特標準和住院異地就醫相關規定執行。

      患慢性腎功能衰竭的參保職工血液凈化(含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流)發生的醫療費用按原報銷政策執行。

      (二)基本醫療保險統籌基金支付門特醫療費用,按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準執行,與門特治療無關的其他疾病的門診醫療費用,不得納入門特保障范圍。

      (三)門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后,其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍。

      三、服務管理

      (一)擇優選擇二級及以上定點醫療機構,按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門特予以診斷和認定,并將相關信息及時上傳至醫保信息系統標識,加強享受門特待遇人員實名制管理,保障參保人員享受門特待遇。定點醫療機構違規為參保人員辦理門特認定的,參保人員發生的相應門特費用,醫保基金不予支付,由定點醫療機構承擔。醫保經辦機構對參保人員經核實不符合門特認定條件的、有相關欺詐騙保以及其他違規行為的,取消門特待遇享受資格,涉及醫療機構的,不得開展門特認定工作。

      (二)支持符合條件的定點醫療機構開展相應門特治療,參保人員應選擇能夠滿足就醫需要的定點醫療機構作為本人門特定點治療醫療機構。按照國家、省統一部署安排,發揮國家統一信息平臺和省統一處方流轉平臺的功能,逐步將符合條件的定點零售藥店納入門特保障渠道,開展相關便民服務工作。參保人員憑選定醫療機構的外配處方、就醫憑證,按規定在定點零售藥店配藥并直接結算。

      (三)建立門特患者定期復評機制,實行門特患者動態準入和退出,具體辦法由市醫保經辦機構另行制定。

      四、工作要求

      (一)強化組織領導。各地醫療保障部門要高度重視,強化責任,嚴格落實全市統一的門特保障政策,優化經辦服務管理水平,強化部門間協作,確保符合條件的參保患者及時享受待遇。同時,做好門特基金運行專項統計分析,防范化解運行風險。

      (二)強化基金監管。定點醫療機構要因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥,不得開具與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品,杜絕超范圍、超劑量、重復開藥等違規現象的發生。同時做好患者就醫信息管理,完善患者門診治療病歷檔案,確保患者就醫記錄準確無誤,以備醫療保障部門日常檢查和定期核查。醫保經辦機構要將門特管理納入定點醫療機構協議管理范疇,將完善患者就醫信息納入協議內容,加強對門特認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。完善智能監控知識庫和規則庫,將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監控范圍。參保人員及定點醫藥機構要嚴格遵守門特管理相關規定,對違反相關規定的定點醫療機構和個人,醫療保障監管部門依法依規給予嚴肅處理。

      (三)強化宣傳引導。各地要充分利用買粉絲買粉絲、醫療保障局網絡平臺,醫保經辦機構、定點醫藥機構大廳宣傳欄等方式,積極宣傳規范門特保障政策的重要意義及相關要求,特別是加強對參保患者、定點醫藥機構工作人員合理合規使用門特政策的輿論引導,營造良好社會氛圍,平穩推進工作落實。

      本通知自2023年1月1日起實施,以往政策與本通知不一致的,以本通知規定為準。

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