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保險理賠說投保人投保前醫保有住院記錄但沒醫院病歷能拒保嗎

很多人認為保險騙人，堅持不買保險，保險名聲一直不大好。深究其原因，這與理賠難脫不了干系。

保險理賠難，到底誰該為此負責？保險公司，代理人，還是投保人？理賠是雙方的事情，理賠難不是單方面造成的。

作為投保人，應該破除對保險的偏見，冷靜地看待理賠中的各項要求。同時，為了捍衛自己的利益，在保險上要多投入些精力。重視保險、學習保險知識，增強法律意識，投保時不違規，發生事故后遵循理賠流程，備齊理賠材料，清楚了解理賠前前后后這些事兒。

一些優秀的保險公司已經開始著手改善理賠服務，正通過建立高效、順暢的理賠系統，讓消費者重塑信心。這是投保人的希望所在。

保險理賠真難？

見諸報端的保險理賠糾紛并不多，涉及的金額相較全國每年2000多億元的理賠支出（中國保監會2007年統計數據），更是滄海一粟。但為什么在很多消費者心中，卻有保險理賠難這個根深蒂固的印象呢？

保險理賠難成因種種

很多消費者，遲遲下不了購買保險的決心，就是因為擔心事后理賠麻煩，甚至得不到賠償；即便買了保險，也對將來理賠時會不會遇到麻煩心存隱憂。保險理賠，幾乎成了阻礙公眾選用商業保險的最大障礙。

保險公司難辭其咎

保險公司作為營利性機構，追求利潤最大化也很正常，但如果經營中有通過犧牲投保人利益而減少理賠支出的動機，只能是因小失大，甚至是得不償失。良好的市場口碑對保險公司的業務開拓極為重要。而良好口碑建立起來非常難且緩慢，毀掉卻很容易。

很多保險公司都意識到了這個問題的嚴重性，加之監管力度加強，投保人維權成本降低，現在故意刁難投保人，該賠不賠的情況已大大減少。但保險公司分支機構眾多，從業人員素質參差不齊，保險公司內部有利潤考核要求，這類個案完全杜絕不太可能。

有數據顯示，當一家公司為投保人提供服務時，如果投保人感受良好，他會將他的經歷告訴10個人；如果投保人感受不佳，他會將他的經歷告訴50個人。所謂的"好事不出門，壞事傳千里"。因此，即便現在保險公司在理賠問題上的態度已經擺正了，但早期因惜賠問題導致的惡劣影響消除起來還需要一定時間。

部分代理人素質低劣

一些保險代理人職業道德低下或專業知識貧乏，也是造成消費者感覺保險理賠難的一大原因。

虛假的宣傳與刻意或無意的誤導，投保過程中的違規行為，比如夸大保障范圍和理賠金額，代投保人簽字，慫恿投保人不如實告知存在的疾病、多報收入等，都給投保人未來的理賠埋下了隱患。有些投保人，就是因為輕信了業務員的宣傳，以為買了一份"什么都管"的保險，等到發生保險事故，滿懷希望地到保險公司領取保險金時，才發現受了騙。到時候失望、氣憤就很難避免了，也很容易將一個代理人的不良行為，遷怒于整個保險業，放大了保險理賠難。

還有的保險代理人，雖然在消費者投保時沒有什么違規行為，售后服務意識卻非常淡漠；或者發現投保人失去加保及轉介紹的能力后，在服務上就大打折扣，發生理賠時讓投保人自己準備資料、去保險公司申請理賠。很多投保人并非專業人士，對理賠問題研究得也少，往往會由于準備的資料不全或不符合保險公司的要求，來來回回跑好幾趟才能把事情辦好。就算最后對理賠額并無異議，順利地拿到了理賠款，但仍會發出保險理賠難的感慨。

如果碰到保單業務員已經離開保險公司，保單變成"孤兒單"，也很容易出現上述現象。眾所周知，絕大多數保險代理人的從業時間都很短，在保險公司間的跳槽流動率也超過其他行業。

投保人自身的過錯

一些投保人、被保險人、受益人自身的過錯也是造成理賠糾紛的一大原因。

比較常見的過錯包括，投保時不如實告知，隱瞞病史帶病投保；不清楚具體的保險責任，比如投保時不仔細看條款，或者有時候就算代理人當時講明白了，但時間一長就記不清或記錯了，潛意識里自然是希望保得越多越好；代替被保險人簽名；觸發免責條款，如酒后駕車或無照駕駛，等等。

其中最常見的錯誤行為就是因擔心保險公司加費或拒保，在投保時懷著僥幸心理,不如實告知健康狀況，希望即便發生保險事故也能躲過保險公司的調查，結果在理賠時病史敗露，被保險公司拒賠。這些過錯，與很多投保人對保險的重視程度不夠、保險知識匱乏、法律意識淡漠有關。

輿論導向推波助瀾

形成保險理賠難印象的原因，還涉及到媒體宣傳和社會輿論導向問題。

一個很淺顯的道理，如果是一件被保險公司正常理賠的案例，報紙電視一般都不會報道，因為沒有新聞性可言，"抓不住大眾眼球"；只有發生了理賠糾紛的案例,即負面新聞，才可能見諸媒體，甚至被大肆渲染，因為這符合大眾的關注取向。時間長了，自然會讓消費者容易產生保險理賠難的印象。

與保險公司相比，投保人是弱勢群體，當理賠發生糾紛時，輿論從感情上會傾向于同情弱勢群體，從而對保險公司產生一定的負面影響。

在口口相傳中，以訛傳訛也很普遍。當一個人向另一個人講述"保險理賠真難"的案例時，極少有人去深究案例的具體情況，如合同條款規定、出險情況、拒賠原因等，卻熱衷積極地傳播"保險理賠難"這樣一個看似深得人心的結論。

根治理賠"痼疾"還需多方聯手

保險理賠難問題的癥結在于多方面，若想改善這個沉疴已久的問題，需要監管部門、保險公司、投保人多方共同發力。

監管力度增加

從監管方面看，保監會對于保險公司的監督管理、違規處罰力度在逐年加大，嚴格的監管和高昂的處罰代價增大了保險公司的違規成本，能從源頭上切斷保險公司主觀上不按合同辦事的動機。同時，清理各種霸王條款也是行動之一，比如"重疾險風波"之后，保險行業協會出臺了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，對重疾險的疾病定義、術語解釋、除外責任等都做了規范。

保險公司內控加強

保險公司在代理人招聘、曝光違規行為、加強代理人職業道德和從業規范教育等方面也有所作為，并在努力做到對猶豫期內保單100%回訪。為了解決部分代理人的短視問題，一些保險公司也在探索新途徑來增加他們的歸屬感，比如增加福利、職員制、員工持股等。

重在個人努力

外界的努力改變的是大環境，投保人個人對保險的重視才是關鍵。如果能努力學習一些保險知識，認真挑選代理人，投保時仔細閱讀條款，發生保險事故及時報案，按照保險公司要求準備理賠資料，遇到問題隨時與保險公司溝通，相信保險理賠不再會是難題。（李小燕）

合理拒賠的9個原因

保險公司是風險的受讓者，也是保險資金的管理者。為了使大多數投保人的利益不受侵犯，保險公司會對少數不符合法律法規以及條款約定的理賠申請進行拒付。到底是因為哪些原因，讓有些人花錢買了保障卻得不到理賠服務呢？

不如實告知

在保險公司拒賠的原因中，未如實告知高居首位。在購買保險前，投保人一定要充分認識到不如實告知的嚴重后果。如果隱瞞或漏報保險公司在投保書中列明的情況，就可能既得不到應得保障，甚至連保費都拿不回來。

方女士患有多年的白內障，且已由醫生確診并進行過一些治療。在購買重疾險時，她并沒有意識到這與自己買保險有關系，代理人也沒有詳細詢問。一年后，方女士感覺視力逐漸下降，到醫院檢查，結果是需要開刀住院。方女士的家人索賠時，保險公司以未如實告知為由拒賠。

對于履行如何告知義務時容易犯的幾個錯誤，以及如何履行如實告知義務，可參考本刊保險欄目小專題《繃緊如實告知這根弦》（2008年第3期）。再次提醒投保人，如果在發生保險事故前發現自己在告知環節犯了錯誤，應該及時與保險公司聯系。大部分保險公司都會以秉持公正的態度來處理。

超出保險責任范圍

保險只針對特定風險提供保障，每個保險產品都有規定的保障范圍。只有保險責任范圍內的事故，保險公司才管。

平先生長期從事長途貨運工作，2007年底為自己購買了一份意外險（含意外醫療保障）。2008年春節期間，平先生駕車造成交通事故，導致其雙腿殘疾。在治療期間，平先生的親屬認為平先生購買了意外險，因此決定使用昂貴的進口假肢。平先生的家屬在辦理完相關手續后來到保險公司進行索賠，可保險公司只承擔了平先生入院檢查、治療所花的費用，而其占比例最大的假肢費用缺不予賠付，理由是假肢超過了國家社保的范圍，保險公司不承擔賠付責任。

很多投保人對保險望文生義，比如以為買了車險，出了事故都能索賠；買了重疾險，得了什么大病都可以要求賠償。每一份保險，都有自己特定的保障內容，理性的投保人，要以對自己負責的態度事前了解清楚自己買的產品的保險責任范圍，而不是一味譴責保險合同是"霸王條款"。

屬免責條款范圍

在保險合同中，投保人不但要看能保什么的"保險責任"部分，還要重點關注"除外責任（免責條款）"。

錢先生2007年2月份買了一份意外險。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀巖中不幸摔傷。經過醫院治療出院后，錢先生便到保險公司理賠，但被告知攀巖不屬于意外險的保險責任，拒絕賠償。錢先生回家翻閱自己的保險條款，才發現條款中將漂流、賽馬、攀巖等列為保險的除外責任。

目前所有的保險都有除外責任，比如車險中車輛超載出險、駕駛員酒后駕車等都不在保險范圍內；重大疾病保險把遺傳性疾病排除在外；以死亡為給付條件的保險對自殺、故意殺人等有除外規定。即使同一險種，不同產品對除外責任的規定也有不同，要格外注意。一般來說，高風險活動和危險項目都會被列入保險公司的免責條款。

超出繳費寬限期不賠

人壽保險大部分為長期合同，繳費期間有的長達幾十年。投保人在繳費期間因出差、遺忘、暫時性經濟拮據等原因可能會出現一些無法按時繳費的情形。為避免保險單輕易失效，保險公司一般給投保人一個寬限期，在寬限期發生保險事故的，仍給付保險金。但如果過了寬限期仍未交費，又沒有保險費自動墊交條款保護的，保單就會進入失效期，發生保險事故就得不到賠償了。

彭先生2001年5月1日購買了某保險公司的終身壽險，繳費期30年。2003年起，彭先生由于生意虧損沒有按時繳納保費。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家屬索賠時遭到保險公司拒絕，理由是彭先生的保單已經超出該公司規定的60日的寬限期，因此保單已經失效。

《保險法》規定的寬限期為2個月。如果因某種原因，60天內都沒有繳納保費，投保人還有最后一次機會令保單"起死回生"，那就是申請保單復效。保單復效在合同效力中止之日起2年內辦理均可辦理，投保人要填寫復效申請書，并按照保險公司的要求，重新提供健康聲明書或到指定機構體檢。

他人代簽名

代簽名是指在投保書、健康告知、授權委托書、保單回執及各類變更申請書等保險資料上，保險公司規定需客戶（投保人、被保險人、受益人或監護人）親筆簽名卻非本人簽名的。如果違反了此規定，缺少親筆簽名這個要件，保險合同便不成立，理賠更是無從談起。

馬女士去年為丈夫投保了一份重大疾病保險。當時由于丈夫到外地出差，并且代理人也沒有提出異議，馬女士就代丈夫在保單上簽了他的名字。但是今年馬女士的愛人突然患了急性心肌梗，當她向保險公司提出索賠時，保險公司卻以保險單簽名不真實、保險合同不成立為由拒絕賠付。

為了避免不必要的麻煩和糾紛，即使夫妻，也不能想當然地代簽投保人的名字,以免日后陷于被動。實在無法親筆簽名，需由他人代簽的，在代簽保險單時也一定要取得對方的書面授權書。如果已經代簽名，要馬上與保險公司聯系，與保險公司協商解決。

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